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AYUNTAMIENTO DE ALESANCO
SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
I. DATOS DEL ACREEDOR (Se debe acompañar fotocopia de NIF o CIF)
NOMBRE:
NIF:
DOMICILIO FISCAL
MUNICIPIO:
COD. POSTAL:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
TASA A DOMICILIAR: (IMP. DE AGUAS Y BASURAS, IMP. DE VEHICULOS).
II. DATOS DEL REPRESENTANTE
NOMBRE:
NIF:
III. ALTA DE DATOS BANCARIOS (1)
CÓD. ENTIDAD - CÓD. SUCURSAL - D.C - Nº DE CUENTA.
_________________-____________________-______-____________________
A CUMPLIMENTAR POR LA ENTIDAD DE CRÉDITO.
Certifico, a petición de la persona titular de esta solicitud, y a efectos de
domiciliaciónes que le vaya ordenar el Ayuntamiento de Alesanco, que es titular de
la cuenta referenciada en "Alta de datos bancarios".
(Sello de la Entidad de Crédito)
POR LA ENTIDAD DE CRÉDITO
Fdo: _____________________________.
Alesanco, a _____de__________________________________de 20______.
(Firma del acreedor o representante)
Fdo: _____________________________.
Sr. Tesorero Del Ayuntamiento de Alesanco.
(1)*Documento necesario para el cobro de subvenciones, facturas, etc. Del Ayuntamiento de Alesanco.
(1)*El nombre o razón social coincidirán con el e las correspondientes facturas o datos del solicitante de las ayudas.
(1)*El último destino de este documento es el Ayto. de Alesanco. (Plaza de la Constitución, nº 6, 26224 Alesanco (La Rioja).
Plaza de la Constitución 6, 26324 Alesanco (La Rioja) Tlf: 941.37.90.05 / 941.37.93.99