Download ANEXO 3 DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO INCURRIR EN

Direcció Insular de Turisme, Promoció Econòmica i Artesania
ANEXO 3
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO INCURRIR EN NINGUNA DE LAS
PROHIBICIONES LEGALMENTE ESTABLECIDAS PARA OBTENER LA
CONDICIÓN DE BENEFICIARIO DE UNA SUBVENCIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y apellidos / Nombre o razón social:
DNI/CIF:
Domicilio (a efectos de notificaciones):
Calle o plaza:
Localidad:
Teléfono de persona de contacto:
Correo electrónico:
Núm.:
CP:
Fax:
Piso:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL / PERSONA AUTORIZADA
Nombre y apellidos:
DNI/NIE:
Teléfono:
Represento la entidad solicitante en calidad de:
DECLARO
Bajo mi responsabilidad, para conocimiento del órgano concedente de la subvención, no
incurrir en ninguna de las prohibiciones establecidas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de
17 de noviembre, General de Subvenciones.
El solicitante
(Firma)
_______________________
(Nombre y apellidos)
El secretario técnico
del Departamento de Economía y
Hacienda
Joan Ignasi Morey Marquès
________________________, _______de____________________ de 2016
DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA Y HACIENDA