Download ANEXO I Ayuntamiento de Xunqueira de Espadanedo Praza Os

Boletín Oficial Provincia de Ourense
n.º 63 · Martes, 18 marzo 2014
ANEXO I
Ayuntamiento de Xunqueira de Espadanedo
Registro de entrada
Praza Os Amigos s/n
32730- Xunqueira de Espadanedo
(Ourense)
Solicitud de ayuda en el hogar
Don/Doña ............................................................................................................, con
DNI/NIF .............................y domicilio en la calle .................................................... de la
localidad de ...................................., con teléfono de contacto ........................................,
por medio de este escrito
SOLICITA:
La valoración de su caso para los efectos de la concesión de la prestación del servicio de ayuda en el
hogar (SAH), conforme a la normativa municipal que regula este servizo. Y para esto,
DECLARA:
Que sus ingresos ascienden a la cantidad de ...........................! mes.
Que los ingresos totales del resto de la unidad familiar ascienden a la cantidad de ...........! mes
Que sumados hacen un total de .............................! mes.
Hace declaración de al renta:
SI !
Hace declaración de patrimonio: SI !
NON !
NON !
Y bajo mi responsabilidad declaro que son ciertos los datos que manifiesto en esta solicitud
autorizando al técnico responsable del programa SAH a realizar las oportunas averiguaciones tanto en
ficheros público como en privados.
Para que conste e para los efectos oportunos, firmo este escrito.
Xunqueira de Espadanedo, ..............de ............................de 20....
El/La solicitante
Fdo...........................................................
29