Download Capítulo 16. Nefrología y urología

16
ÍT
UL
O
CA
P
Nefrología y urología
con reducción de 5 mg cada cuatro días, hasta una dosis de
5-10 mg/día. Existen protocolos con retiro temprano de esteroides en el primer mes de postransplante.
13. Manejo de inmunosupresión
en trasplante
Ariadna Escalante • Jorge Andrade Sierra
• Abel Hernández Chávez
2. Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina y tacrolimus.
Inhiben a la calcineurina, que es una fosfatasa activadora
de calmodulina, la cual promueve la activación de los linfocitos T. Los principales efectos adversos del tacrolimus
son nefrotoxicidad, temblor distal, diabetes, diarrea y dolor abdominal; en cuanto a la ciclosporina, se cuentan nefrotoxicidad, dislipidemia, hiperplasia gingival, temblor
distal y aparición de vello facial.
Antes de 1970, las opciones terapéuticas para los pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC) eran limitadas. Posteriormente,
los avances en la ciencia y tecnología permitieron mayor acceso a
terapias de reemplazo renal como la diálisis y hemodiálisis; sin
embargo, los pacientes siguen padeciendo anemia, enfermedad
mineral ósea, nefropatía periférica y autonómica, enfermedad cardiovascular, entre otras.
Para la mayoría de los pacientes con ERC, el trasplante renal
constituye una gran posibilidad para restablecer su salud y su vida
productiva.
El desarrollo y avance en los medicamentos inmunosupresores ha sido la clave del éxito del trasplante renal. Éstos se utilizan
en la fase de inducción (inmunosupresión inicial intensiva, días
antes del trasplante), de mantenimiento y para tratamiento del rechazo agudo, el cual se divide en humoral y celular.
El mecanismo de acción de los inmunosupresores es bloquear la activación y proliferación de los linfocitos T, bloqueando
alguna de las tres vías de activación.
La dosis de ciclosporina es de 8-12 mg/kg/día, dividida
en dos tomas.
La dosis de tacrolimus es de 0.1-0.3 mg/kg/día, dividida
en dos dosis diarias.
3. Antiproliferativos: micofenolato de mofetilo. Es un inhibi-
dor reversible de la inosina monofosfato-deshidrogenasa
(IMPDH, por sus siglas en inglés), la cual promueve la síntesis de purinas, con la consecuente proliferación de los
linfocitos T y B. Sus principales efectos adversos son: diarrea, náuseas, vómito y pancitopenia. La dosis de micofenolato: 1.3 g/día, dividido en 2 o 3 tomas.
4. Antimetabolitos: Azatioprina. Su uso ha disminuido con la
introducción del micofenolato. Es una purina que interfiere en la síntesis de RNA, inhibiendo la activación de los
linfocitos T. Los principales efectos adversos son náuseas,
vómito, hepatotoxicidad y pancitopenia. Dosis: 2-3 mg/kg.
5. Inhibidores mTOR: sirolimus y everolimus. Inhiben las señales de proliferación de los linfocitos T, con una actividad
inmunosupresora potente. Sus principales efectos adversos son nefrotoxicidad, diarrea, dislipidemia y bicitopenia.
Agentes para la inducción
inmunológica
Las guías internacionales proponen inicio con anti-CD25 (basiliximab), el cual se administra 2 horas antes del trasplante y al
cuarto día del mismo. Sin embargo, si son pacientes con riesgo
inmunológico alto, se prefiere la timoglobulina.
Agentes biológicos: anticuerpos
monoclonales y policlonales, derivados
de conejos y caballos
Agentes para el mantenimiento
de la inmunosupresión
Medicamentos de molécula pequeña:
1. Anticuerpo policlonal: timoglobulina. Globulina antiti-
1. Corticosteroides: suprimen la producción de numerosas
mocitos, tiene diversos blancos, incluyendo eritrocitos,
neutrófilos, células dendríticas y plaquetas. Se une a diferentes epítopes en la superficie de los linfocitos T e induce
rápidamente linfopenia, produciendo citotoxicidad dependiente del complemento, fagocitosis y apoptosis.
2. Anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD25: alemtuzumab. Es una IgG1 humanizada contra el receptor CD52,
presente en los linfocitos T y B, macrófagos, monocitos,
interleucinas y sustancias vasoactivas, así como el complejo
principal de histocompatibilidad (MHC). Sus principales
efectos adversos son osteoporosis, necrosis avascular de la
cabeza femoral, hiperglucemia, hipertensión, síndrome de
Cushing y pancreatitis.
Se inicia con metilprednisolona 1 g IV, del día 0 al 3 del
trasplante. El mantenimiento con prednisona 1-2 mg/kg/día,
1
2
Áreas clínicas
granulocitos y células natural killer (NK). Se usa en la inducción por la depleción rápida a nivel central y periférica
de las células linfoides.
3. Anticuerpo monoclonal anti-CD25: daclizumab y basiliximab. Ambos bloquean al receptor de IL-2, inhibiendo
la activación de los linfocitos T. Se usan en la inducción y
como prevención de rechazo.
4. Anticuerpo monoclonal anti-CD20: rituximab. Son anticuerpos contra el receptor CD20, presente en los linfocitos B maduros e inmaduros, mediando la proliferación y
diferenciación de éstos. Induce apoptosis y lisis mediante
citotoxicidad dependiente de complemento.
4. Voclosporina: análogo de la ciclosporina, más potente que
ésta, impide la activación y proliferación de los linfocitos T.
5. Bortozemib: inhibidor del pro teósofa S26, que altera la
6.
7.
8.
Nuevos medicamentos
inmunosupresores
9.
1. Eculizumab: anticuerpo monoclonal que inhibe la proteí-
na C5 del complemento, utilizado en el rechazo humoral
refractario.
2. Belatacep: es una proteína de fusión que se une a los ligandos CD80 y CD86 de las células presentadoras de antígeno, lo que impide su unión al receptor CD28 del linfocito
T, inhibiendo su activación. Se usa en la prevención del
rechazo celular.
3. Alefacept: proteína de fusión que se une al antígeno de
función leucocitaria 3 (LFA-3, por sus siglas en inglés),
impidiendo su unión al receptor CD2 de los linfocitos T y
su activación.
10.
11.
homeostasis e induce muerte celular. Útil en el manejo de
pacientes sensibilizados y en el rechazo humoral.
Sotrastaurina: inhibidor de la proteína cinasa C, inhibe la
activación de los linfocitos T. Prolonga la supervivencia
del injerto.
Tofacitinib: inhibidor de la enzima JAK3, inhibe la activación de los linfocitos T. Previene los episodios de rechazo.
Anticuerpos anti-ICAM1: son anticuerpos dirigidos contra la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1, por
sus siglas en inglés) que interactúa con la LFA1 impidiendo la activación de los linfocitos T. Disminuye los episodios de rechazo agudo, así como la función retardada del
injerto.
Anticuerpos anti-LFA: anticuerpos monoclonales que se
unen al LFA1 impidiendo la unión de la célula presentadora de antígeno con el linfocito T y, por ende, la activación de éstos.
Fingolimod: es un análogo de la esfingocina que impide la
liberación de los linfocitos, de los ganglios linfáticos a la sangre, con lo que también puede disminuir las neoplasias en
los pacientes postrasplantados.
Metabolitos de leflunomida: inhiben la inmunidad humoral y celular.
El cuadro 16.13-1 muestra los protocolos de inmunosupresión.
Cuadro 16.13-1. Protocolos de inmunosupresión.
Protocolo
Elementos del protocolo
Proteína de inducción
Mantenimiento
Preadaptación
ICN, MMF y PDN
Convencional
Anti-CD25, timoglobulina
o ninguna
Convencional con retiro
de esteroides
Convencional con
anticuerpos depletantes
Anti-CD25
Sirolimus con retiro de
ciclosporina
Anti-CD 25, timoglobulina Ciclosporina, sirolimus y
o ninguno
PDN
Timoglobulina
Mantenimiento con
Anti-CD25
sirolimus y MMF, evitando
ICN
Inducción con
Alemtuzumab
alemtuzumab
Depleción con mínima
Timoglobulina
inmunosupresión
ICN, MMF y prednisona
con retiro progresivo
ICN, MMF y prednisona
Sirolimus, MMF y PDN
Sirolimus y PDN
Sólo tacrolimus si no hay
rechazo
Abreviaturas: ICN, inhibidor de calcineurina; MMF, mofetil-micofenolato; PDN, rednisona.
Comentario
Mantenimiento
Posadaptación
ICN y MMF; disminución
gradual de PDN
Posible inmunosupresión
excesiva en la
posadaptación
ICN y MMF, PDN sólo si es Aumenta la posibilidad de
necesario (rechazos)
rechazo
ICN y MMF, retiro
Efectos de la depleción
progresivo de PDN
(aumenta la incidencia de
neoplasias postrasplante,
infecciones, etc.), posible
rechazo tardío
Sirolimus con disminución Toxicidad temprana por la
gradual de PDN
combinación de sirolimus
y ciclosporina
Sirolimus y MMF, retiro
Aumento en la posibilidad
progresivo de PDN
de rechazo temprano y
tardío
Sirolimus, disminución
Aumenta la posibilidad de
gradual de PDN
rechazo humoral
Mínima dosis de
Aumenta el riesgo de
tacrolimus, sólo si no hay rechazo tardío por la
rechazo
recuperación de la
inmunidad
Nefrología y urología
Bibliografía
3
Morales Cerdán JM, Belmonte AA, Oppenheimer Salinas F, Serón Micas D. Fármacos inmunosupresores y protocolos de inmunosu-
presión. Sociedad Española de Nefrología, 2011.
Halloran P. Immunosuppressive Drugs for Kidney Transplantation.
The New England Journal of Medicine; 351:2715-29. 2004.
Immunosuppression Protocols, South West Transplant Centre, July
2006.
Käble T, Alcaraz A, Budde K, Humke U. Guía Clínica sobre el trasplan-
te renal. Sociedad Europea de Urología, pp. 1136-1143. 2010.
Managing Kidney Transplant Recipient, National Kidney Founda-
tion, based in select guidelines from KDOQI US. 2009 KDIGO
Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant
Recipient.
Secretaría de Salud. Terapia inmunosupresora en el trasplante re-
nal. México, 2009.
Vella J. Investigational immunosuppressive drugs and approaches
in clinical kidney transplantation. 2011.
Womer K, Rabb H. Immunosuppressive Medications in Kidney
Transplantation. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J (eds). Comprehensive Clinical Nephrology, 4th edition, pp 1134-1141).
Saunders Elsevier. 2010.