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MINISTERIO
DE SANIDAD
Y CONSUMO
DIRECCION TERRITORIAL
CEUTA
AUTORIZACIÓN
PARA EL RECIBO DE PRESTACIONES
D._______________________________________________________________________________________
CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NÚMERO____________________________________________
AUTORIZA a _____________________________________________________________________________________
CON N.I.F.______________________________, PARA QUE EN MI NOMBRE, PERCIBA LA CANTIDAD QUE ME
CORRESPONDE POR _____________________________________________________________________________
Consentimiento del autorizado para la verificación de los datos de identidad
SI
NO
(En caso de no prestar su consentimiento, deberá aportar fotocopia del documento o tarjeta de identidad)
COMO AUTORIZADO DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE EL BENEFICIARIO VIVE EN EL
DÍA EN QUE SE HACE EFECTIVO EL COBRO
Y PARA QUE CONSTE Y SURTA EFECTOS SUSCRIBO LA PRESENTE AUTORIZACIÓN EN
___________________________ a ___________ de __________________________de _______________
ACEPTO:
(Firma del autorizado)
CORREO ELECTRÓNICO
buzgen@dtce.insalud.es
AUTORIZO:
(Firma del autorizante)
MARINA ESPAÑOLA, 13 – 1º
51001 CEUTA
TEL.: 956 51 49 29
FAX: 956 51 32 55