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D. ..................................................................................................................... solicita a efectos de la Denominación de Origen "La Mancha", la inscripción de la Bodega que se describe a continuación. RAZON SOCIAL ................................................................................................................................................................ DOMICILIO ................................................................................................................................... Nº .............................. LOCALIDAD ............................................................................... C.P................ PROVINCIA ......................................... CIF/NIF.: ............................. Teléfonos: ......................... - ........................... - ........................... Fax: ............................. WEB: http://......................................................................................... E-mail : ................................................................ Reg. Sanitario: ............................................ Reg. Embotellador (Plantas Embotelladoras) .................................................... CAE (Bgas.Elaboración) ................................................... RIA (Registro Industrias Agrarias)………………………………………… DOMICILIACION BANCARIA .................../.................../......../................................................................. / ALTA / BAJA EN LOS SIGUIENTES REGISTROS: (marque con X el que corresponda) ELABORACIÓN EMBOTELLADOR / ENVASADOR ALMACENAMIENTO COMERCIO EXTERIOR CRIANZA COMERCIALIZADOR EMBOTELLADO (Marquistas) DOMICILIO PARA CORRESPONDENCIA: (A cumplimentar si es distinto del anterior) OBSERVACIONES: ................................................................................ a ............. de .................................. de 2.0 Nueva Inscripción El Propietario / El Gerente Ampliación de Registros Modificación de datos Baja Fdo.: DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, QUE TODOS LOS DATOS QUE FIGURAN EN LA PRESENTE SOLICITUD, SON FIEL REFLEJO DE LA REALIDAD ILMO.SR. PRESIDENTE DE LA INTERPROFESIÓN DEL CONSEJO REGULADOR DE LA DENOMINACIÓN DE ORIGEN "LA MANCHA" Avda. Criptana, 73 - 13600 ALCAZAR DE SAN JUAN (Ciudad Real) - Apdo. Correos: 194 - Telef: 926 541523 - Fax: 926 588040 E-mail: consejo@lamanchado.es - http://www.lamanchado.es
