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Clínica
Dispositivo intrauterino de liberación sostenida de levonorgestrel (Mirena) para el
tratamiento de la menorragia idiopática en mujeres perimenopáusicas (Julio 2001).
Características farmacológicas
En este dispositivo intrauterino, la liberación sostenida de levonorgestrel tiene un efecto
antiproliferativo, sobre todo local, que produce una reducción de la duración y la cantidad
del sangrado menstrual, generalmente sin inhibir la ovulación. El dispositivo consigue una
tasa de liberación de levonorgestrel en la cavidad uterina de 20 µg al día, y se asocia a unas
concentraciones plasmáticas bajas y estables (150-200 pg/ml).
Eficacia
En pacientes con menorragia grave, el ácido tranexámico, los AINE, la combinación de
estrógenos y progestágenos orales, los progestágenos orales y la cirugía se han mostrado
eficaces. Los tratamientos farmacológicos no hormonales se usan sobre todo en pacientes
con ciclos ovulatorios cuando no es necesaria la contracepción, o cuando la paciente rechaza
el tratamiento hormonal.
Aunque no disponemos de ensayos clínicos controlados con placebo, a partir de los
resultados obtenidos en ensayos clínicos comparativos o estudios de cohortes, se acepta que
con el dispositivo se consigue reducir las pérdidas menstruales de las pacientes con
menorragia en un 74-97%. Hemos identificado 6 ensayos clínicos comparativos con
distribución aleatoria, 5 series de casos, y dos revisiones sistemáticas sobre el uso de este
dispositivo en mujeres con menorragia. Los datos más relevantes de esta revisión son: (1)
comparado con el uso de ácido tranexámico o AINE, consigue reducir más las pérdidas
hemáticas; (2) comparado con el uso de progestágenos orales a dosis altas (por ej.,
noretisterona 5 mg 3 veces al día administrada los días 5-26 del ciclo), el uso del dispositivo
se ha asociado a una reducción similar de las pérdidas hemáticas, pero con una proporción
superior de amenorreas (33% frente a 0%) y unos resultados mejores en las preferencias de
los pacientes; (3) en un ensayo clínico controlado con el tratamiento médico habitual en
pacientes en lista d’espera por histerectomía, la cancelación de la intervención fue más
frecuente con el dispositivo (64% frente a 14%); (4) en dos ensayos comparativos con
cirugía las pérdidas hemáticas fueron ligeramente inferiores con la cirugía; (5) en un reciente
ensayo clínico comparativo con cirugía se han observado unos resultados clínicos similares al
año de seguimiento y una relación coste-efectividad más favorable con el dispositivo. Hay
que tener en cuenta, no obstante, que con frecuencia los estudios identificados presentan
limitaciones metodológicas (número de pacientes incluidos, análisis estadístico, duración del
seguimiento) que rebajan el valor de sus conclusiones; para definir su lugar en terapéutica
con mayor precisión son necesarios más ensayos clínicos comparativos.
Toxicidad
Los efectos adversos relacionados con la acción progestágena, a pesar de las dosis bajas
usadas, no difieren de los descritos con las preparaciones orales (incluidas la mastalgia y las
pérdidas intermenstruales). Se ha documentado que éstos disminuyen notablemente a partir
del tercer mes; la retirada de los ensayos clínicos con el dispositivo ha oscilado entre el 15 y
el 20%. Por otra parte, los efectos derivados de la presencia del dispositivo en la cavidad
uterina, como la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico, la expulsión, el
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sangrado intermenstrual y el spotting, no parecen presentarse con una frecuencia superior a
la de los otros dispositivos. Cuando se ha determinado la calidad de vida, los resultados han
sido, en general, similares a los obtenidos con progestágenos orales o cirugía.
Indicaciones autorizadas, dosificación y coste
El dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel ha sido autorizado recientemente en
España para el tratamiento de la menorragia idiopática en mujeres en edad fértil. Este
dispositivo tiene una duración de 5 años, después debe cambiarse o bien retirarse. El coste a
los 5 años es de 28.043 ptas. El coste de tratar durante 5 años con noretisterona (Primolut
Nor, 5 mg por comprimido) es de 72.180 ptas, y los costes de una intervención son muy
superiores. Es un medicamento de diagnóstico hospitalario.
Alternativas de comparación (noretisterona por vía oral)
eficacia
toxicidad
conveniencia
coste
similitudes y diferencias
(ventajas e inconvenientes del dispositivo con levonorgestrel)
similar (más amenorreas)
similar (efectos locales posibles)
ventaja (perfil diferente)
ventaja (?)
Conclusión.- El DIU con levonorgestrel de liberación sostenida es eficaz en el tratamiento de
la menorragia idiopática en mujeres en edad fértil. Aunque se dispone de pocos ensayos
clínicos comparativos y los resultados obtenidos no son muy diferentes a los de los
progestágenos orales, el perfil de conveniencia es diferente y se dispone de suficiente
información para considerar que puede ser una alternativa a la cirugía en algunas pacientes
con menorragia. Está especialmente indicado cuando hay problemas de cumplimiento o
cuando se quiere posponer o no se puede practicar la cirugía; en un contexto más amplio, se
puede plantear como una de las opciones terapéuticas de la menorragia y valorar la
preferencia de las pacientes después de informarlas de sus ventajas e inconvenientes.
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