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SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD REGIÓN DE LOS RIOS
SOLICITUD DE LICENCIA DE INSTALACIÓN DE EQUIPOS RADIACTIVOS 2° Y 3° CATEGORÍA.
1.- IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
R.U.T.
DIRECCIÓN
COMUNA
REPRESENTANTE LEGAL
R.U.T.
TELEFONO
2.- IDENTIFICACIÓN DE LA INSTALACIÓN
NOMBRE DE LA INSTALACIÓN
USO PRINCIPAL
DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN
COMUNA
UBICACIÓN ESPECÍFICA DE LA INSTALACIÓN
EN LA EDIFICACIÓN
3.- DESCRIPCIÓN Y DATOS TÉCNICOS EQUIPO GENERADOR DE RADIACIONES IONIZANTES
DE 2ª Y 3ª CATEGORÍA
NOMBRE DEL EQUIPO
MARCA
MODELO
AÑO FABRICACIÓN
Nº SERIE
KV MÁXIMO
mA
MAXIMO
EQUIPO
MÓVIL
EQUIPO FIJO
USO PRINCIPAL
4.- DESCRIPCIÓN Y DATOS TÉCNICOS DE FUENTES RADIACTIVAS DE 2ª Y 3ª CATEGORÍA
NOMBRE DE LA FUENTE
ISÓTOPO 1
Sellada:
Abierta:
MARCA
USO
ACTIVIDAD
Ci
MODELO
AÑO
FAB.
Nº SERIE
TIPO
CONTENEDOR
NOMBRE DE LA FUENTE
ISÓTOPO 2
Sellada:
Abierta:
MARCA
USO
ACTIVIDAD
Ci
MODELO
TIPO
CONTENEDOR
AÑO
FAB.
Nº SERIE
5.- RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
NOMBRE
R.U.T.
TELÉFONO
PERSONAL
DOMICILIO
PROFESION
Nº RESOLUCIÓN
LICENCIA OPERACIÓN
FIRMA DEL RESPONSABLE DE
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
FECHA
SEREMI QUE
LA OTORGA
6.- DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR PARA BUNKER DE ALMACENAMIENTO Y/O
FUNCIONAMIENTO DE LA FUENTE RADIACTIVA.
• PLANO DE LA INSTALACIÓN
• IDENTIFICACIÓN DE BLINDAJES EN EL PLANO Y CALCULO DE ATENUACIÓN.
• ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LA FUENTE QUE SE ALMACENARÁ
(MANUAL).
• LEVANTAMIENTO RADIOMETRICO DE LA INSTALACIÓN EFECTUADO POR
•
•
•
•
•
•
ENTIDADES AUTORIZADAS PARA TALES EFECTOS.*********
COPIA DE LA LICENCIA DE OPERACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
DETECTORES PARA MONITOREO
CONTROL DOSIMÉTRICO DEL PERSONAL EXPUESTO.
SI ES DE IMPORTACIÓN DIRECTA, DEBE PRESENTAR CERTIFICADO DE
DESTINACIÓN ADUANERA Y REALIZAR EL TRAMITE DE INGRESO AL PAÍS Y
SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE USO.
COMPROBANTE DE PAGO POR $ ______48.746_____________
7.- DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR PARA INSTALACIÓN Y/O FUNCIONAMIENTO EQUIPOS
GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES.
• PLANO DE LA INSTALACIÓN
• IDENTIFICACIÓN DE BLINDAJES EN EL PLANO Y CALCULO DE ATENUACIÓN.
• ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EQUIPO O FUENTE QUE SE ALMACENARÁ
(MANUAL).
• LEVANTAMIENTO RADIOMÉTRICO DE LA INSTALACIÓN REALIZADO POR
ENTIDADES AUTORIZADAS PARA TALES EFECTOS.
• COPIA DE LA LICENCIA DE OPERACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA.
• EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
• CONTROL DOSIMÉTRICO DEL PERSONAL EXPUESTO
• COMPROBANTE DE PAGO POR $ ____48.746_______________
LA FALTA DE ALGUNO DE LOS ANTECEDENTES SOLICITADOS SERÁ MOTIVO
SUFICIENTE PARA EL RECHAZO DE LA PRESENTE SOLICITUD
El solicitante declara que la información proporcionada bajo su firma es verdadera y que
conoce a cabalidad las disposiciones contenidas en el Decreto Supremo Nº 133/84 y D.S. Nº
03/85 Reglamento de Protección Radiológica y se obliga a cumplir con dicha reglamentación
en la operación o uso de equipos y fuentes radiactivas.
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NOMBRE FIRMA Y R.U.T. SOLICITANTE
8.- EXCLUSIVO USO INTERNO SEREMI SALUD REGIÓN DE LOS RÍOS
Aprobada:
Rechazada:
MOTIVO DEL RECHAZO:
Funcionario:
Firma:
Fecha: