Download Depresión no endógena

Controversias en farmacología
clínica
DEPRESIÓN
Prescripción razonada
Prescripción razonada
1. Selección de un tratamiento
2. Aplicación a un paciente concreto
Consideraciones epidemiológicas
• Hasta un 3 % de la población
• elevada
– morbilidad
– incapacidad social y laboral
– utilización de los servicios sanitarios
• riesgo de mortalidad
• Plan de salud
Objetivo del tratamiento
• Mejorar los síntomas depresivos
• Disminuir las recurrencias
• Evitar el riesgo de suicidio
Escitalopram
Duloxetina
Feb 2004
500
400
ADT
ADT 2ªg
ISRS
IMAO
300
200
100
0
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
DDD/100.000 hab i dia
Consumo de antidepresivos
any
EFICACIA
• 315 EC (1980-98)
• Nuevos vs clásicos AD
Depresión mayor
Depresión mayor
Distimia
Disfunción sexual: Bupropion menos
paroxetina, sertralina, mitazapina más
Aumento de peso: paroxetina > fluoxetina
mirtazapina: 2 Kg en 8 semanas
Kroenke K, West S L, Swindle R, Gilsenan
A,Eckert G J, Dolor R, Stang P, Zhou X-H,
Hays R, Weinberger M. Similar effectiveness of
paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary
care. A randomized trial. JAMA 2001;286:294755.
• 537 pacientes con depresión controlados en AP
• Objetivo: comparar la eficacia de los tres fármacos
• Resultados: no hay diferencias
Novedades
• Escitalopram
• Duloxetina
Evidencias
• EC doble ciego vs placebo ⇒ eficacia
• EC vs ADT e ISRS
(6-8 semanas, dosis inadecuadas)
⇒ no diferencias
• Variables
– cambios de la escala respecto al basal
– % de respuestas (ex 50% en HAM-D)
– Remisión (ex < 8 o 10 en HAM-D)
Escitalopram
• Es el enantiomero S del citalopram.
• EC vs citalopram y venlafaxina
⇒ no diferencias
Duloxetina
• Inh recaptación serotonina y noradrenalina
• EC vs fluoxetina y paroxetina
⇒ no diferencias
TOXICIDAD
Fármaco
amitriptilina
clomipramina
imipramina
nortriptilina
fluoxetina
paroxetina
sertralina
moclobemida
venlafaxina
mirtazapina
sedación
Anticoli.
hTA
Tox. card. Convulsiones
Peso
++++
++++
+++
++
++++
++++
+++
++
+++
++
++++
+
+++
+++
+++
++
+++
++++
+++
++
+++
++
+++
++
0
++
0
0
+
0
0
0
0
+/0
+/-
++
++
++
0
0
0
0
+
++
0
++
+/-
0
++
+
++
+/+++
+/++
++
+
0
0
ISRS
ADT
Total pacientes
3077
2952
Total retiradas
948 (30,8)
986 (33,4)
RR=0,90
(0,84-0,97)
2912
2782
419 (14,4)
522 (18,8)
RR=0,75
(0,66-0,84)
2786
2660
204 (7,3)
179 (6,8)
RR=1,11
(0,91-1,36)
Retiradas EA
Retiradas no
eficacia
BMJ 1995
Feb 2004
HDA y ISRS
• Caso control (BMJ 1999;319:1106-9)
–
–
–
–
RR= 3 (IC 2,1-4,4)
3 episodios por 1.000 pacientes.
+ AINE ⇒ RR= 15,6 (IC 6,6-36,6)
+ Dosis bajas de AAS⇒ RR= 7,2 (IC 3,1-17,1)
Otros aspectos a considerar
• Tiempo de latencia
• Riesgo de suicidio
• Problemas de retirada
Choosing a First-Line Antidepressant
Equal on Average Does Not Mean
Equal for Everyone
Gregory Simon, MD,MPH
JAMA. 2001;286:3003-3004.
“All other considerations being equal, an
initial choice based on prescription costs is
prudent, ethical, and clinically reasonable”
¿Qué estamos tratando?
• Estudio descriptivo 184 paciente con
episodio depresivo. Medifam 1999.
– Diagnósticos
•
•
•
•
•
•
•
75 (40,8%)
36 (19,6%)
35 (19%)
16 (8,7%)
5 (2,7%)
4 (2,2%)
13 (7%)
Sd Depresivo
Sd depresivo-ansioso
No consta
Depresión reactiva
Depresión mayor
Distimia
Otras
998 pacientes
1.613 prescripciones
76 % mujeres
Edad media 52,2 a
(16-96)
CASO 1
• Paciente de 38 años de edad, sin
antecedentes de interés, que consulta porque
desde hace 5-6 meses presenta sentimiento
de tristeza, no tiene ganas de salir a la calle
ni ver a nadie. Explica que duerme mal por
las noches. No refiere ideas suicidas.
• ¿Tratamiento de inicio?
Kirsch I, Deacon B, Huedo-Medina T, Scoboria A,
Moore TJ, Johnson BT. Initial Severity and
Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data
Submitted to the Food and Drug Administration. Plos
Medicine 2008; 5: 260-8
• Fluoxetina, venlafaxina, nefazodona y paroxetina
• Eficacia según gravedad inicial de la depresión,
EC presentados a FDA para autorización
• Depresión inicial moderada
placebo
No mejor que
• Resultado en más grave, tb menor respuesta al
placebo
CASO 2
• Paciente de 45 años diagnosticado de
depresión mayor en tratamiento con ISRS
desde hace 10 semanas, pero no ha habido
respuesta.
• ¿Cómo debemos actuar?
Resistencias al tratamiento
• > 80% de los pacientes responden
• La efectividad individual 50-60%
• Recomendaciones
–
–
–
–
revisar el diagnóstico
revisar la adherencia
considerar un cambio de medicamento
considerar factores contributivos
(comorbilidad, alcohol)
– remitir al especialista (2 fracasos)
CASO 3
• Paciente con antecedente de IAM de cara
anterior hace 2 meses. En tratamiento con
AAS 100mg , enalapril y diuréticos.
Explica que presenta un trastorno adaptativo
con estado de ánimo deprimido (astenia
matutina, anhedonia, anorexia, llanto fácil e
insomnio de segunda hora) y momentos de
ansiedad (nerviosismo, dispnea suspirosa y
agorafobia).
• ¿Tratamiento de inicio?
Depresión reactiva
• Factores socieconómicos
• Terapias no farmacológicas
• Tratamiento farmacológico de los síntomas
CASO 4
• Paciente de 74 años diagnosticado de
demencia tipo Alzheimer sin tratamiento
acude a la consulta porque presenta a
menudo síntomas de depresión como
pérdida del hambre, insomnio, fatiga,
depresión del estado anímico o agitación.
• ¿Tratamiento de inicio?
Gente mayor. Alzheimer
Antidepresivos Pauta recomendada
TRICICLICOS
Nortriptilina Di 10 mg mañana (
mantenimiento entre
10 y 40 mg día)
ISRS
Di 10 mg(dia ( máx. de
Citalopram
40 mg/día)
Di 10 mg/día mañana
Fluoxetina
(máx. de 20 mg/día)
Fluvoxamina Di 50 mg/12 horas
(máx. 150mg/12
Paroxetina
horas)
Di 10 mg/día mañana
Sertralina
(máx. de 40 mg/día)
Di 25-50 mg/día (máx.
de 200 mg/día)
NUEVOS ANTIDEPRESIVOS
Nefazodona Di 50 mg/día (máx. de
150-300 mg/día)
Venlafaxina Di 37,5 mg/dia (máx.
de 225 mg/día)
Consideraciones
Sedante y útil en pacientes con insomnio
Bien tolerado, algunos pacientes con
náuseas y alteraciones del sueño
Estimulante SNC
Efectos anticolinérgicos
Útiles si ansiedad asociada
ISRS
ATC
-3 EC pequeños.
-Escasez de investigación y pruebas en tto
depresión y demencia.
-No hay muchas pruebas para apoyar su eficacia.
-Graves efectos secundarios
Prescribir AD con cuidado
Embarazo
LIMITAR EL USO DE FÁRMACOS
• La depresión ↑tasa de prematuridad y bajo peso.
• ADT y los ISRS (fluoxetina)
• Paroxetina más riesgos malformaciones congénitas
• Síndrome de abstinencia en neonatos al final del
embarazo.
• En la lactancia: sertralina
Niños y adolescentes
• Nota informativa
– ISRS, venlafaxina y mirtazapina no tienen la
indicación aprobada.
– Metaanálisis: citalopram, fluoxetina,
paroxetina, sertralina y venlafaxina
Niños y adolescentes
Evaluación cuidadosa del paciente y del diagnóstico
Episodio depresivo mayor de moderado a severo, niños y
adolescentes de ≥ 8 años
PSICOTERAPIA 4-6 sesiones
FLUOXETINA