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DOLOR IRRUPTIVO EN ONCOLOGÍA LOURDES CALERA HOSPITAL MIGUEL SERVET, ZARAGOZA ESQUEMA INTRODUCCION DEFINICION y CLASIFICACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONCLUSIONES CONSIDERACIONES GENERALES • EL CÁNCER CONSTITUYO EN EL 2012 LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE ENTRE LOS ESPAÑOLES (PRIMERA EN HOMBRES) (1) • MÁS DEL 90% DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER PADECEN O PADECERÁN DOLOR EN ALGÚN MOMENTO DE SUS VIDAS • EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLOGICO (DIO) PRESENTA ALTA PREVALENCIA (20-90%) (2,3) • DISMINUYE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE (4) 1. INE, 2012 2. Gómez-Batiste X, Pain Symptom Manage 2002 3. Mercadante S. J Pain Symptom Manage. 2010 4.Portenoy. Pain 1999 DEFINICIÓN “un incremento transitorio de dolor en un paciente con cáncer que tiene el dolor basal estable tratado con opioides” . PortenoyRK, HagenNA Breakthroughpain: definition, prevalenceandcharacteristics. Pain.1990;41:273–81 “una exacerbación transitoria de dolor experimentado por un paciente con el dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado” PortenoyRK, ForbesK, LussierD, HangsG.Difficult pain problems: an integrated approach. En:DoyleD,HanksG,ChernyN,CalmenK,editores.Oxford TextbookodPalliativeMedicine,3a ed. Oxford UniversityPress: Oxford; 2004.p.438–58. “una exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontáneamente, o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado” Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer relatedbreakthroughpain:recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland.EurJ Pain.2009;13:331–8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • INICIO RÁPIDO (DE FORMA SÚBITA, MENOS DE 3 MINUTOS) •INTENSO (EVA > = 7) •CORTA DURACION (MENOS DE 30 MINUTOS) COLLADO F, REV ESP DOLOR.2004;11:181-3 SITUACIONES QUE SE EXCLUYEN • Episodios de dolor sin la existencia de dolor basal • Episodios de dolor con analgesia “regular” • Episodios de dolor durante la titulación de una analgesia opioide • Episodios de dolor con dolor basal inadecuadamente controlado Davies AN et al. EurJ Pain.2009;13:331–8 CLASIFICACIÓN • INCIDENTAL desencadenado por alguna acción - volitivo - no volitivo - procedimental • IDIOPATICO: aparece sin un precipitante claro (contracciones musculares…) • FINAL DE DOSIS: antes o alrededor de la hora prescrita para la analgesia. Es de comienzo mas gradual y de mayor duración que los anteriores. Suele ser consecuencia de dosis indecuadas o intervalos inadecuados. DIAGNÓSTICO: ALGORITMO DE DAVIES ¿tiene habitualmente dolor? NO SI ¿su dolor está controlado? NO NO ES DOLOR IRRUPTIVO SI ¿presenta crisis Transitorias de dolor? NO SI El paciente presenta Dolor IRRUPTIVO Evaluación del dolor irruptivo Descripción de las crisis Número de crisis Características del dolor (localización, irradiación, intensidad…) Factores desencadenantes y calmantes Medicación utilizada Síntomas asociados Diagnóstico Dolor irruptivo Características Tratamiento CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO IDEAL - ANÁLGESICO POTENTE - ALTA BIODISPONIBILIDAD (acción rápida) - FACIL DE USAR (no invasivo, cómodo, autoadministrable) - POCOS EFECTOS SECUNDARIOS - INICIO DE ACCION RÁPIDO (menos de 10 minutos) - CORTA DURACIÓN (menos de 2 horas) PERFIL DE ACCIÓN ROOs Actiq Abstral Effentora PecFent Instanyl SAOs Sevredol Oxynorm Oralmorph VIA TRASMUCOSA: ACTIQ (citrato de fentanilo) Vía trasmucosa oral Tiempo de aplicación 15 minutos. Biodisponibilidad total del 47%. Dosis: 200-400-600-800-1200-1600 mcg Inicio de acción rápido (10-15 min) T max: 20-40 min Titular dosis. Efectos adversos igual al resto de ACTIQ comp chup 200 mcg (envase 30 comp) opioides, precaución en diabéticos y pacientes con mala higiene bucal Estudios en comparación con placebo y con morfina de liberación inmediata 8,17€ VIA SUBLINGUAL: ABSTRAL (citrato de fentanilo) Vía sublingual Tiempo de aplicación inmediata. Biodisponibilidad total del 54%. Dosis: 100-200-300-400-600-800 mcg Inicio de acción rápido (10-15 min) T max: 30-60 min Titular dosis. ABSTRAL comp subling 100 mcg (envase 30 comp) Efectos adversos igual al resto de opioides Estudios en comparación con placebo 7,70€ VIA TRASBUCAL: EFFENTORA (citrato de fentanilo) Vía transmucosa bucal. tecnologia ORAvescent. Biodisponibilidad total del 65%. Dosis: 100-200-400-600-800 mcg Tiempo de disolución: 15-20 min Inicio de acción rápido (10-15 min) Tmax. 45 minutos Titular dosis. Problemas: xerostomía, lesiones mucosa oral, EFFENTORA comp buc 100 mcg (envase 28 comp) prótesis dentarias. Efectos adversos igual al resto de opioides Estudios en comparación con placebo (5) y con oxycodona de liberación inmediata 7,78€ VIA NASAL PECFENT Expray intranasal Tiempo de aplicación inmediata. Biodisponibilidad total del 85%. Inicio de acción rápido (3-5 min) Tmax 15-21 minutos Dosis: 100 – 400 mcg TITULAR dosis Problemas: epistaxis, rinorrea, molestias PecFent pulver nasal 100 mcg/dosis (4 envases) nasales, obstrucción de vías (4%) Estudios en comparación con placebo, CFOT, sulfato de morfina 7,09€ VIA NASAL: INSTANYL Espray intranasal Tiempo de aplicación inmediata. Biodisponibilidad total del 89%. Inicio de acción rápido (3-5 min) Tmax 12-15 minutos Dosis: 50-100 – 200 mcg TITULAR dosis Problemas: vértigo, mareo, disgeusia (4%) INSTANYL pulver nasal 50 mcg/puls (40 dosis) Estudios en comparación con placebo, CFOT 8,12€ TITULACIÓN INICIAR CON LA DOSIS MAS BAJA Dosis inicial de opioide NO HAY BIOEQUIVALENCIA Dolor no controlado Dolor controlado Dolor controlado Sin efectos adversos Efectos adversos Sin efectos adversos Dolor no controlado Efectos adversos REEVALUAR AL PACIENTE Continúe dosis de opioide Disminuya opioide Aumente dosis de opioide Cambio de tratamiento REVISAR EL TRATAMIENTO BASAL Europ J Pain 2009:13;331 OTRAS MEDIDAS ANALGÉSICAS •Fármacos co-adyuvantes: AINES, corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos… •Otras técnicas de para control del dolor: hielo, calor, limitación de actividades, educación del paciente… Preferencia del paciente Comorbilidades: Características DIO Destreza del paciente DM, IRA, hepatopatía Contexto social Experiencia del medico Financiación ¿Qué tratamiento? Abstral Effentora Instanyl Pecfent Coste: Prevención Anticipación Actiq Abstral Effentora CLM sevredol CONCLUSIONES Diagnóstico del dolor oncológico • Opioides potentes • Coadyuvantes • Procedimientos invasivos • Terapia s no farmacológicas Dolor oncológico basal controlado • Diagnóstico de dolor irruptivo • Opioides potentes de acción rápida y breve FENTANILO • Titular dosis • Reevaluar paciente CONTROL DEL DOLOR . !UN RETO A VENCER! “ HOY SABEMOS QUE ES POSIBLE CALMAR EL DOLOR, Y NO DUDAMOS DE QUE SE LE PUEDE CALMAR MÁS TODAVÍA. PARA EL PACIENTE, ESTO REPRESENTA EL FIN DE UNA ANGUSTIA, Y PARA EL MÉDICO EL FIN DE UNA DECEPCIÓN” LOEPER