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DOLOR IRRUPTIVO EN
ONCOLOGÍA
LOURDES CALERA
HOSPITAL MIGUEL SERVET, ZARAGOZA
ESQUEMA
INTRODUCCION
DEFINICION y CLASIFICACIÓN DEL
DOLOR IRRUPTIVO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
CONSIDERACIONES GENERALES
•
EL CÁNCER CONSTITUYO EN EL 2012 LA SEGUNDA CAUSA DE
MUERTE ENTRE LOS ESPAÑOLES (PRIMERA EN HOMBRES) (1)
•
MÁS DEL 90% DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE
CÁNCER PADECEN O PADECERÁN DOLOR EN ALGÚN
MOMENTO DE SUS VIDAS
•
EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLOGICO (DIO) PRESENTA ALTA
PREVALENCIA (20-90%) (2,3)
•
DISMINUYE LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE (4)
1. INE, 2012
2. Gómez-Batiste X, Pain Symptom Manage 2002
3. Mercadante S. J Pain Symptom Manage. 2010
4.Portenoy. Pain 1999
DEFINICIÓN
“un incremento transitorio de dolor en un paciente con cáncer que tiene el
dolor basal estable tratado con opioides”
.
PortenoyRK, HagenNA Breakthroughpain: definition, prevalenceandcharacteristics. Pain.1990;41:273–81
“una exacerbación transitoria de dolor experimentado por un paciente con el
dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado”
PortenoyRK, ForbesK, LussierD, HangsG.Difficult pain problems: an integrated approach.
En:DoyleD,HanksG,ChernyN,CalmenK,editores.Oxford TextbookodPalliativeMedicine,3a ed. Oxford
UniversityPress: Oxford; 2004.p.438–58.
“una exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontáneamente,
o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o
impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y
adecuadamente controlado”
Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer
relatedbreakthroughpain:recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for
Palliative Medicine of Great Britain and Ireland.EurJ Pain.2009;13:331–8
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• INICIO RÁPIDO (DE FORMA SÚBITA, MENOS DE 3 MINUTOS)
•INTENSO (EVA > = 7)
•CORTA DURACION (MENOS DE 30 MINUTOS)
COLLADO F, REV ESP DOLOR.2004;11:181-3
SITUACIONES QUE SE EXCLUYEN
• Episodios de dolor sin la existencia de dolor basal
• Episodios de dolor con analgesia “regular”
• Episodios de dolor durante la titulación de una analgesia
opioide
• Episodios de dolor con dolor basal inadecuadamente
controlado
Davies AN et al. EurJ Pain.2009;13:331–8
CLASIFICACIÓN
•
INCIDENTAL desencadenado por alguna acción
- volitivo
- no volitivo
- procedimental
•
IDIOPATICO: aparece sin un precipitante claro (contracciones
musculares…)
•
FINAL DE DOSIS: antes o alrededor de la hora prescrita para la
analgesia. Es de comienzo mas gradual y de mayor duración que los
anteriores. Suele ser consecuencia de dosis indecuadas o intervalos
inadecuados.
DIAGNÓSTICO: ALGORITMO DE DAVIES
¿tiene habitualmente
dolor?
NO
SI
¿su dolor está
controlado?
NO
NO ES
DOLOR
IRRUPTIVO
SI
¿presenta crisis
Transitorias de dolor?
NO
SI
El paciente presenta
Dolor IRRUPTIVO
Evaluación del dolor irruptivo
Descripción de las crisis
Número de crisis
Características del dolor (localización, irradiación, intensidad…)
Factores desencadenantes y calmantes
Medicación utilizada
Síntomas asociados
Diagnóstico
 Dolor irruptivo
 Características
Tratamiento
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO
IDEAL
-
ANÁLGESICO POTENTE
-
ALTA BIODISPONIBILIDAD (acción rápida)
-
FACIL DE USAR (no invasivo, cómodo, autoadministrable)
-
POCOS EFECTOS SECUNDARIOS
-
INICIO DE ACCION RÁPIDO (menos de 10 minutos)
-
CORTA DURACIÓN (menos de 2 horas)
PERFIL DE ACCIÓN
ROOs
Actiq
Abstral
Effentora
PecFent
Instanyl
SAOs
Sevredol
Oxynorm
Oralmorph
VIA TRASMUCOSA: ACTIQ (citrato de fentanilo)
Vía trasmucosa oral
Tiempo de aplicación 15 minutos.
Biodisponibilidad total del 47%.
Dosis: 200-400-600-800-1200-1600 mcg
Inicio de acción rápido (10-15 min)
T max: 20-40 min
Titular dosis.
Efectos adversos igual al resto de
ACTIQ comp chup
200 mcg
(envase 30 comp)
opioides, precaución en diabéticos y
pacientes con mala higiene bucal
Estudios en comparación con placebo y
con morfina de liberación inmediata
8,17€
VIA SUBLINGUAL: ABSTRAL (citrato de fentanilo)
Vía sublingual
Tiempo de aplicación inmediata.
Biodisponibilidad total del 54%.
Dosis: 100-200-300-400-600-800 mcg
Inicio de acción rápido (10-15 min)
T max: 30-60 min
Titular dosis.
ABSTRAL comp subling
100 mcg
(envase 30 comp)
Efectos adversos igual al resto de opioides
Estudios en comparación con placebo
7,70€
VIA TRASBUCAL: EFFENTORA (citrato de fentanilo)
Vía transmucosa bucal.
tecnologia ORAvescent.
Biodisponibilidad total del 65%.
Dosis: 100-200-400-600-800 mcg
Tiempo de disolución: 15-20 min
Inicio de acción rápido (10-15 min)
Tmax. 45 minutos
Titular dosis.
Problemas: xerostomía, lesiones mucosa oral,
EFFENTORA comp buc
100 mcg
(envase 28 comp)
prótesis dentarias.
Efectos adversos igual al resto de opioides
Estudios en comparación con placebo (5) y con
oxycodona de liberación inmediata
7,78€
VIA NASAL PECFENT
Expray intranasal
Tiempo de aplicación inmediata.
Biodisponibilidad total del 85%.
Inicio de acción rápido (3-5 min)
 Tmax 15-21 minutos
Dosis: 100 – 400 mcg
TITULAR dosis
Problemas: epistaxis, rinorrea, molestias
PecFent pulver nasal
100 mcg/dosis
(4 envases)
nasales, obstrucción de vías (4%)
Estudios en comparación con placebo, CFOT,
sulfato de morfina
7,09€
VIA NASAL: INSTANYL
Espray intranasal
Tiempo de aplicación inmediata.
Biodisponibilidad total del 89%.
Inicio de acción rápido (3-5 min)
 Tmax 12-15 minutos
Dosis: 50-100 – 200 mcg
TITULAR dosis
Problemas: vértigo, mareo, disgeusia (4%)
INSTANYL pulver nasal
50 mcg/puls
(40 dosis)
Estudios en comparación con placebo, CFOT
8,12€
TITULACIÓN
INICIAR CON LA DOSIS MAS BAJA
Dosis inicial de opioide
NO HAY BIOEQUIVALENCIA
Dolor no controlado
Dolor controlado
Dolor controlado
Sin efectos adversos
Efectos adversos
Sin efectos adversos
Dolor no controlado
Efectos adversos
REEVALUAR AL PACIENTE
Continúe dosis de
opioide
Disminuya
opioide
Aumente dosis
de opioide
Cambio de
tratamiento
REVISAR EL TRATAMIENTO BASAL
Europ J Pain 2009:13;331
OTRAS MEDIDAS ANALGÉSICAS
•Fármacos co-adyuvantes:
AINES, corticoides, anticonvulsivantes,
antidepresivos…
•Otras técnicas de para
control del dolor:
hielo, calor, limitación de actividades,
educación del paciente…
Preferencia
del paciente
Comorbilidades:
Características
DIO
Destreza del
paciente
DM, IRA,
hepatopatía
Contexto social
Experiencia
del medico
Financiación
¿Qué tratamiento?
Abstral
Effentora
Instanyl
Pecfent
Coste:
Prevención
Anticipación
Actiq
Abstral
Effentora
CLM
sevredol
CONCLUSIONES
Diagnóstico del dolor oncológico
• Opioides potentes
• Coadyuvantes
• Procedimientos invasivos
• Terapia s no farmacológicas
Dolor oncológico basal
controlado
• Diagnóstico de dolor irruptivo
• Opioides potentes de acción rápida y
breve FENTANILO
• Titular dosis
• Reevaluar paciente
CONTROL DEL
DOLOR .
!UN RETO A VENCER!
“ HOY SABEMOS QUE ES POSIBLE CALMAR EL DOLOR,
Y NO DUDAMOS DE QUE SE LE PUEDE CALMAR MÁS TODAVÍA.
PARA EL PACIENTE, ESTO REPRESENTA EL FIN DE UNA ANGUSTIA,
Y PARA EL MÉDICO EL FIN DE UNA DECEPCIÓN”
LOEPER