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Manejo prác,co de la quimioterapia Luis Feo Bernabé
Residente de ECVIM-CA (Medicina interna)
Hospital Ars Veterinaria Ars Veterinaria - Inicio
C/ Cardedeu nº3
Barcelona
l.feo@arsveterinaria.es
Manejo prác,co del material quimioterápico •  Los agentes quimioterápicos 2enen riesgos potenciales si son manejados inadecuadamente. •  El uso cada vez está más extendido debido a sus obvias ventajas. •  El equipo veterinario está más expuesto a estos riesgos (preparación y la administración). Manejo prác,co del material quimioterápico La exposición a estos agentes puede suceder por 4 diferentes vías: E C O I N D E L’ O N C O LO G I E
–  INHALACIÓN debido a la aerosolización durante la mezcla y/o administración del fármaco. –  ABSORCIÓN del fármaco por la piel. –  INGESTIÓN de comida o productos contaminados. –  INOCULACIÓN accidental. MacDonald V. 2009 Manejo prác,co del material quimioterápico Situaciones comunes en las cuales hay exposición a estos fármacos: –  Al re2rar la aguja de un vial presurizado (cuando oímos el “Psssst”). –  Transferencia de fármacos de diferentes viales o recipientes. –  Apertura de ampollas de cristal. –  Expulsión de burbujas de aire de una jeringuilla cargada. –  Fallos relacionados con el equipo de infusión. –  Exposición a los excrementos de los pacientes tratados con determinados fármacos. –  Rotura de comprimidos o apertura de cápsulas quimioterapia. Manejo prác,co del material quimioterápico •  Generalmente el riesgo de exposición bajo. •  Aunque todo el personal que prepare y/o administre estas medicaciones debe pasar controles sanitarios ru2narios. •  Las mujeres en edad fér2l deben tener especial cuidado en el manejo de estos agentes citotóxicos •  Las mujeres embarazadas NO deben manejar estos fármacos bajo ningún concepto. Manejo prác,co del material quimioterápico •  La forma ideal de preparar cualquier fármaco de estas caracterís2cas es el uso de una campana de flujo, ya que reduciremos al máximo cualquier 2po de exposición al fármaco. •  Aunque debido a su poca prac2cidad y al coste, la mayoría de hospitales y clínicas veterinarias NO disponen de estas instalaciones. •  Adicionalmente, existen recomendaciones de gran u2lidad que permiten que el manejo de estos fármacos sea fiable y seguro. Manejo prác,co del material quimioterápico Campana de flujo Filtros de seguridad Figure 2. Once the chemotherapy agent is prepared, the
syringe is placed in a labeled sealed plastic bag. This process
prevents contamination of surfaces and provides a disposal for
all used chemotherapy waste.
MacDonald V. 2009 Figure 1. Chemotherapy agent drawn up in a sterile fumehood.
Note that both gown and gloves are worn.
than 1.0 109 cells/L (1000 cells/ML). Chemotherapy may
doses in patients that have previously shown extreme sensitivity to these agents may be helpful in reducing its occurrence.
Controversy still surrounds the practice of administering prophylactic antibiotics to patients receiving chemotherapy. In
one report from the human literature, a review was performed
to assess the evidence for the effectiveness of oral prophylactic
antibiotics to decrease bacteremia and infection-related mortality
in oncology patients during neutropenic episodes (5). The study
concluded that these antibiotics decreased gram-negative bacteremia and therefore infection-related mortality. No evidence
of bacterial resistance to these antibiotics was reported. In the
veterinary literature, the use of oral prophylactic trimethoprim/
sulfonamide (TMS) was found to be beneficial for reducing
multiple toxicities during chemotherapy with doxorubicin (6).
Careful monitoring of the patient is recommended to address
Phaseal®; Braun® Directrices para el manejo de agentes quimioterápicos •  Mezcla de fármacos quimioterápicos –  Usar una bata cerrada y desechable. Guantes de látex (2 pares). Gafas y mascara de seguridad. –  Usar una campana de flujo (método de elección). –  Mezclar los fármacos en un área tranquila. –  Usar bolsas de plás2co absorbentes para acumular los ver2dos. –  Usar filtros de seguridad para evitar inhalaciones. –  Usar jeringuillas estancas “de rosca”. Directrices para el manejo de agentes quimioterápicos Manejo de ver,dos accidentales •  Tener cerca un recipiente especializado de ver2dos. •  Usar dos pares de guantes de látex. •  Lavarse la piel que haya podido estar en contacto con el agente quimioterápico con agua y jabón. •  Limpiar pequeños ver2dos con lejía o alcohol isopropílico al 70%. •  Limpiar grandes ver2dos con un agente neutralizador o jabón de pH alto. Directrices para el manejo de agentes quimioterápicos Administración de quimioterapia –  Usar guantes de látex desechables (sin talco). –  Usar sistemas estancos para impedir ver2dos (en la medida de lo posible): sistemas de suero especializados, catéteres, etc. –  Administrar sedantes o calmantes a los pacientes, en el caso que la administración no pueda realizarse con la seguridad oportuna Directrices para el manejo de agentes quimioterápicos Residuos •  Usar contenedores homologados para agujas y jeringuillas. •  Usar contenedores homologados para el resto de sustancias citotóxicas. Directrices para el manejo de agentes quimioterápicos Durante las primeras 48 horas post administración de quimioterapia –  Usar guantes y bata desechable cuando se maneje sangre, vómitos, heces y restos de las jaulas. Preparación de los agentes quimioterápicos •  Lugar tranquilo, donde haya poco tráfico de personas y animales. •  Debemos tener siempre preparado: -­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
Plás2co absorbente Guantes de látex (2 pares) Un sistema de filtros que impidan la inhalación externa Jeringuillas estancas, agujas, líneas con suero fisiológico Gasas, una bolsa de plás2co para la acumulación de los residuos -­‐  Un contenedor de agujas y jeringuillas. -­‐  Una bata desechable de baja permeabilidad de manga larga, una máscara con filtro de inhalación y unas gafas de seguridad. Conceptos generales del cálculo y la administración de las dosis •  La mayoría de fármacos quimioterápicos NO son administrados en mg/kg, son administrados en mg/m2. •  La u2lización del área de superficie corporal predice mejor la función biológica que el peso. •  Esta conversión se realiza por medio de una fórmula matemá2ca (Fórmula 1). •  Tablas son especificas de perro y gato. permeabilidad de manga larga, una máscar
quirófano) y unas gafas de seguridad.
Una vez tengamos que abrir el vial de quimiot
en el vial, que permitirá una menor inhalació
sistemas generalmente quedan insertados en
Small Animal Oncology
aplicadores adicionales para que puedan ser u
BODY WEIGHT: SURFACE AREA
CONVERSIONS
es reutilizable).
Conceptos generales del cálculo y la administración de las dosis III
284
Table for conversion of body weight to surface area
(dogs).
Table Conceptos
for conversion of body
weight to surface
area
generales
del cálculo
(cats).
kg
M2
kg
M2
kg
0.5
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0
19.0
20.0
21.0
22.0
23.0
24.0
25.0
0.06
0.10
0.15
0.20
0.25
0.29
0.33
0.36
0.40
0.43
0.46
0.49
0.52
0.55
0.58
0.60
0.63
0.66
0.69
0.71
0.74
0.76
0.78
0.81
0.83
0.85
26.0
27.0
28.0
29.0
30.0
31.0
32.0
33.0
34.0
35.0
36.0
37.0
38.0
39.0
40.0
41.0
42.0
43.0
44.0
45.0
46.0
47.0
48.0
49.0
50.0
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.99
1.01
1.03
1.05
1.07
1.09
1.11
1.13
1.15
1.17
1.19
1.21
1.23
1.25
1.26
1.28
1.30
1.32
1.34
1.36
2.0
2.2
2.4
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
Small animal oncology,2001 y la admini
La mayoría de fármacos quimioterápicos N
2
administrados
en mg/m
. Esto
quiere decir que
M
kg
M
Esta conversión se realiza por medio de un
0.159
3.6
0.235
accediendo
a tablas
de conversión
que se e
0.169
3.8
0.244
oncología
Estas
tablas son espec
0.179 o terapéutica.
4.0
0.252
0.189
4.2
0.260
Hay algunas
excepciones
a la
hora de la dosific
0.199
4.4
0.269
0.208
4.6
0.277 del perro es m
la doxorubricina,
cuando
el peso
0.217
4.8
0.285
algo parecido
en5.0el caso de
0.226
0.292los gatos, ya q
necesarios los cálculos de dosificación y se
(mg/gato).
2
2
Formula 1
PV
0.66
! constante !
100
m
2
Constante perro: 10,1
Constante gato: 10
Administración intravenosa
Administración intravenosa •  Muchos agentes quimioterápicos son administrados de manera intravenosa. •  La mayoría de estos productos son vesicantes o irritantes, por ello se debe tener un especial cuidado en la colocación y en su manejo durante la infusión. •  Vesicantes: –  Vincris2na, vinblas2na, vinorelbina, doxorubricina, epirubricina, etc. •  Irritantes: –  Mitoxantrona, cispla2no, paclitaxol, etc. MacDonald V. 2009 Figure 3. Demonstration of chemotherapy administration —
note gown, gloves, and mask.
Chemosafety
Many veterinarians in general practice are administering chemo-
Administración intravenosa •  Es preferible el uso de una vía periférica •  La colocación debe ser “perfecta”. •  Mantener un registro de la ubicación del catéter anterior. •  Evitar la u2lización de suero heparinizado •  Se realizará un lavado del catéter con un mínimo 10 ml de NaCl 0,9% antes de la administración del fármaco. •  El catéter debe ser monitorizado constantemente durante la administración. •  Cada fármaco de administra a un velocidad específica para reducir su toxicidad. Hoja de seguimiento Fecha diagnóstico:________________
SEGUIMIENTO QUIMIOTERAPIAS
Fecha inicio Qx:___________________
Fecha fin Qx:______________________
DIAGNÓSTICO
ESTADIO
PROTOCOLO
Fecha
Sesión
Veterinario/a
Fármaco
Peso
m2
Dosis /m2 o /Kg
Dosis a adm (mg)
Dosis a adm (ml)
Via de administración
Vena
Dosis acumulativa
CBC (Contaje absoluto)
WBC
Neut
PLT
RBC
HTO
Toxicidad GI:
Anorexia
Vómitos
Diarrea
Respuesta a Tx ( CR/PR/SD/PD)
Comentarios/ Reacciones
Reducciones de dosis:
Radiografias/ Ecos
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
0
0
0
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0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
Administración intravenosa Administración mediante un catéter •  Su principal indicación son fármacos que requieren la administración en infusión con2nua. •  El catéter debe colocarse justo antes del inicio de la infusión y NO debe haber sido empleado para la administración de otros fármacos o fluidos. •  Durante la infusión del fármaco el paciente debe estar controlado en todo momento •  Si el paciente lo requiere se recomienda su sedación. •  Se debe evitar administrar estos fármacos a pacientes deshidratados, por tanto en algunos casos se recomienda su correcta hidratación anteriormente a la administración. Administración intravenosa Administración mediante aguja de palomilla •  Se recomienda cuando can2dades < 3 ml y en bolos. •  Todo el material necesario para esta administración debe estar bien organizado. •  Después de la infusión del fármaco, realizar un lavado con 3-­‐5 ml de NaCl 0.9% no heparinizado. •  Es recomendable el uso de una llave de 3 vías. Efectos adversos Toxicidad hematológica (mielosupresión) –  Neutropenia es la más frecuente seguida de trombocitopenia. –  Nadir de los neutrófilos suele ser de: •  5-­‐10 días en la mayoría de quimioterápicos •  Carbopla2no –  Perros: 7-­‐14 días –  Gato: 7-­‐21 días •  CCNU –  7-­‐28 días Efectos adversos Toxicidad hematológica (mielosupresión) –  Nadires de neutrófilos de >1000/ul no suelen requerir ninguna intervención, SI no existen signos clínicos asociados. –  Nadir mínimo para la administración de quimio •  1500/ ul neutrófilos •  En realidad no existe un nadir mínimo en términos generales, se debe valorar en cada paciente la importancia de retrasar la quimioterapia y el riesgo que conlleva. Efectos adversos Toxicidad hematológica (mielosupresión) –  Trombocitopenia: •  Carbopla2no, lomus2na, melfalan y doxorubricina –  Trombocitopenia acumula,va: •  Lomus2na y melfalan Efectos adversos •  Toxicidad gastrointes,nal: –  Vómitos y diarreas •  Generalmente 2-­‐5 días después de administración •  Ocasionalmente en las primeras 24 horas (CRTZ), sobre todo vómitos. –  Íleo paralí,co •  Vincris2na –  Maropitant •  Reduce la frecuencia y severidad de los vómitos, e incluso de las diarreas en fármacos como doxorubricina. –  Actuar de manera preven,va?! Efectos adversos •  Toxicidad cardiaca –  Doxorubricina •  Aguda: –  Debido a la liberación de histamina y catecolaminas –  Administración rápida •  Crónica: –  Daño oxida2vo en el reqculo sarcoplasmá2co –  180-­‐240 mg/m2 dosis acumula2va –  Ecocardiograra basal, sobre todo en razas predispuestas a cardiomiopaqa dilatada –  Dexrazoxane (Zinecard ®) Efectos adversos Toxicidad urinaria –  Nefrotóxicos: •  Cispla2no, ifosfamida, streptozocin •  En gatos: doxorubricina es nefrotóxica y acumula2va!! –  Cis,,s hemorragicas: •  Ciclofosfamida y ifosfamida, debido a ACROLEINA •  A cualquier dosis puede suceder (incluso dosis metronómicas) •  Administrar junto con furosemida reduce la frecuencia de cis22s hemorrágicas. •  Mesna (sodium 2-­‐mercaptoethane sulfonate) Efectos adversos Hepatotoxicidad –  CCNU •  El más hepatotóxico e imprevisible! •  Suele producir toxicidad de manera acumula2va aunque se ha descrito fallo hepá2co aguda tras una sola dosis. •  La administración de SAMEs de manera preven2va reduce su toxicidad. Efectos adversos Reacciones de hipersensibilidad –  Anafilaxis: •  L-­‐asparaginasa –  Reacciones cutaneas: •  Docetaxol, paclitaxol, etoposide. –  Reacción anafilactoide: •  Doxorubricina •  20-­‐30 minutos post-­‐administración. Efectos adversos Extravasación de quimiotreapia –  Vincris,na, vinblas,na, vinorelbina •  Infundir inmediatamente 6 ml de suero salino, divido en 4-­‐6 inyecciones. •  Compresas calientes 4 veces al día durante 3-­‐5 días. •  DMSO tópico –  Doxorubricina, epirubricina • 
• 
• 
• 
Compresas frías 4 veces al día DMSO es cues2onable DEXRAZOXANE (10 mg/1g Doxo)!! Desbridar tejido necró2co a
b
c
Figure 4a, 4b, 4c. A mixed breed dog receiving chemotherapy for Stage III
lymphoma developed a severe reaction after extravasation of doxorubicin that
was noted at the time of the infusion. Images of the left thoracic limb demonstrate
the appearance of the lesions at (a) 6 days, (b) 10 days, and (c) 17 days
post-infusion. An amputation of the affected limb was performed at 21 days
postinfusion. The dog had a permanent draining tract after amputation and was
euthanized shortly after.
MacDonald V. 2009