Download Los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y las

Los inhibidores selectivos
de la recaptura
de la serotonina
y las estatinas
en el tratamiento
de la depresión
■ A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico de la depresión, las tasas de remisión para este padecimiento siguen siendo bajas. Esto se mantiene a pesar de
la administración de los medicamentos en dosis y tiempos
adecuados, así como con el cambio de antidepresivo, el uso
de otros fármacos adicionales para potencializar el efecto
e incluso la combinación con intervenciones de psicoterapia. Esta situación ha promovido la búsqueda de estrategias alternas para mejorar la situación. Una de estas nuevas
estrategias que parece ser promisoria es el uso de agentes
farmacológicos anti-inflamatorios. Su desarrollo está fundamentado en la “hipótesis inflamatoria” de la depresión,
además de la información generada sobre los efectos antidepresivos de algunos medicamentos anti-inflamatorios
como los inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2) e
incluso la aspirina. Una nueva alternativa en esta área surge
con las estatinas. Este grupo farmacológico, que se prescribe principalmente por sus propiedades reductoras de lípidos, tiene además efectos anti-inflamatorios que no están
generados por su actividad reductora del colesterol. Es por
ello que ha surgido un interés particular en determinar si
tienen un papel eficaz en el tratamiento antidepresivo. El
problema es que los resultados de los estudios llevados a
cabo hasta el momento actual generan conclusiones contradictorias: efectos depresogénicos por una parte y efectos
neutros o antidepresivos por la otra. Una forma de resolver
estos resultados es por medio de ensayos clínicos farmacológicos en los que las estatinas se administren en forma
concomitante con los fármacos más usados para el manejo
de la depresión, es decir los inhibidores selectivos de la
recaptura de la serotonina (ISRS). Desde hace ya algunos
años se empezaron a efectuar estudios tanto en animales
de laboratorio como en humanos, que identificaron efectos
antidepresivos de este grupo farmacológico. Sin embargo,
para poder generalizar estos resultados es necesario llevarlos a cabo en poblaciones más heterogéneas.
Es por lo tanto un buen avance la publicación de un reciente trabajo de investigación que se dirigió a determinar
70
comparativamente la eficacia y seguridad de los ISRS con
y sin la combinación con estatinas, en pacientes provenientes de la población general; es decir con muestras no estrictamente seleccionadas. El estudio se llevó a cabo en Dinamarca, país que cuenta con un detallado registro sanitario
de su población. Por medio de la revisión de dicho registro
se identificaron sujetos que hubiesen recibido ISRS durante
algún tiempo, en un periodo determinado que abarcó del
año 1997 al 2012. También se identificó, entre quienes estuvieron en tratamiento con algún ISRS, el uso de las siguientes estatinas: sinvastatina, lovastatina, pravastatina,
fluvastatina, atorvastatina y sosuvastatina. Tanto para los
ISRS como para las estatinas, la duración del tratamiento se calculó con base en el número de prescripciones y
en la cantidad de medicamento suministrado por periodo
de tiempo. Cuando los participantes empezaron a recibir
además del ISRS una estatina se les incluyó en el grupo
de “periodo de riesgo”. En el momento de dejar la estatina
se les extrajo de ese grupo para el análisis comparativo. El
punto final de seguimiento fue el momento de abandono
del antidepresivo o bien al final de tres meses de seguimiento. Las medidas evaluadas fueron las relacionadas a la
efectividad clínica y las relacionadas a la presencia de efectos adversos. La comparación final fue el efecto antidepresivo entre quienes tomaron estatinas en combinación con
los ISRS y quienes tomaron nada más el antidepresivo. Las
relacionadas con la efectividad clínica se determinaron por
medio de los registros de expedientes (en todo el país son
electrónicos) de asistencia a clínicas y hospitales psiquiátricos en los que se haya establecido un diagnóstico de trastorno psiquiátrico en general o de depresión en particular,
además de intento de suicidio o suicidio consumado. Esta
identificación se tomó como un efecto de empeoramiento
clínico. Adicionalmente se consideraron como covariables
los datos sociodemográficos y educacionales. También se
consideraron la presencia de otras condiciones médicas
generales establecidas previo al inicio de los tratamientos.
En cuanto al efecto adicional de otros fármacos, los autores consideraron como covariables el uso concomitante de
medicamentos anti-inflamatorios como es el caso de los esteroides, de los anti-inflamatorios no esteroideos, el ácido
acetil-salicílico y los medicamentos anti reumáticos. Con
el fin de ajustar posibles efectos de confusión, se registró
el uso de otros fármacos relacionados con las estatinas. Tal
es el caso de los antihipertensivos, los vasodilatadores periféricos, los agentes vasoprotectores, los beta bloqueadores,
los bloqueadores de canales de calcio y los agentes modificadores de lípidos diferentes a las estatinas.
El análisis primario de los resultados consistió en la comparación de pacientes que tomaban ISRS únicamente, y los
Vol. 27, Número 8, Agosto 2016
Contacto con hospital psiquiátrico por cuaquier causa
0.00
ISRS
Contactos acumulados
0.05
0.10
ISRS +
a
estatin
0.15
0.20
0 5001000
Días
Figura 1
que los tomaron en combinación con estatinas. Debido a
que en Dinamarca los más utilizados dentro de estos dos
grupos son el citalopram y la sinvastatina, el análisis se
efectuó con sujetos que recibieron dichos fármacos.
Con respecto a los resultados, los autores encontraron
que los sujetos que recibían estatinas eran mayores en edad
en comparación con los que no las recibían. Además tenían menos morbilidad psiquiátrica pero más morbilidad
médica general. Eran además mayores consumidores de
medicamentos cardiovasculares. El grupo combinado se
asoció a un menor riesgo de búsqueda de contacto en hospitales psiquiátricos, con una menor proporción cuando el
contacto se limitó a la búsqueda de atención por causas de
depresión. Esto se observa en la figura 1 tomada del artículo original en donde se observa que los que tomaban nada
más el antidepresivo tuvieron más contacto de búsqueda de
atención por cualquier causa, en comparación con los que
lo recibieron en conjunto con una estatina.
Además de los resultados, los autores abordan el tema
relacionado al aumento de riesgo suicida cuando los niveles de colesterol están bajos. De acuerdo a los resultados no
existe fundamento para sostener esta teoría.
Este estudio muestra varios aspectos a resaltar: por una
parte incluye a una extensa muestra de pacientes con un
seguimiento longitudinal y con la obtención de resultados
Vol. 27, Número 8, Agosto 2016
importantes. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con cautela. Debido a que la manera de identificar
la respuesta fue por medio de la búsqueda de atención hospitalaria, indica que la mayor parte de los casos debieron
ser pacientes con cuadros graves o complicados de la enfermedad. Por lo tanto no se asegura que estos resultados se
puedan extrapolar a cuadros depresivos menos graves que
habitualmente no son diagnosticados o, si lo son, reciben
tratamiento por el médico de primer contacto (general o
familiar). Si bien los autores consideran que sus resultados
son congruentes con los obtenidos en ensayos clínicos controlados, en la lista de la bibliografía sólo se incluye uno
que es con una muestra muy limitada. Para que los clínicos
consideren la combinación de estatinas con antidepresivos
se deberá contar con datos más claros y, sobre todo, generados con ensayos clínicos controlados en donde la respuesta
terapéutica se determine con un indicador más explícito de
mejoría. Mientras esto no esté suficientemente sustentado,
no deberá ser una práctica a seguir.
Bibliografía
KÖHLER O, GASSE C PETERSEN L y cols.: The effect of concomitant
treatment with SSRIs and statins: a population-based study. Am J Psychiatry, 173:807-815, 2016.
71