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Número Fax 517-263-2890
LISD Website: www.lisd.us
LISD District Enfermería 517-265-1689
Lenawee Intermediate School District (LISD) Forma de Autorización Medicamentos
Nombre Estudiante: ___________________________Fecha Nacimiento___________
Nombre Medicina
1)
2)
3)
Tylenol/Motrin
(Marque uno si es
necesario)
Cantidad de Medicación
Hora de Administración
Vía de Administración
Posibles efectos secundarios
Preocupaciones o
comentarios
Si
Estudiante capaz de automedicarse
Estudiante puede traer
medicación en persona
No
Si
No
Si
No
Si
No
(Marque uno )
(Marque uno
(Marque uno
(Marque uno
Si
Si
Si
Si
No
(Marque uno
No
(Marque uno
No
(Marque uno
No
(Marque uno
Firma Médico_________________________________ Fecha_________________
Dirección____________________________________ Teléfono_______________
1) Ninguna medicación será dada sin autorización firmada por el médico.
2) Todo frasco debe ser etiquetado por la farmacia con fecha actual, nombre estudiante, nombre
del medicamento, fuerza y hora de administración.
3) Medicinas que no necesitan prescripción deben estar en envase original.
4) Cambio de dosis o nuevo medicamento debe tener prescripción firmada por el médico.
Por la presente solicito que a mi hijo se le administre la medicación por personal escolar
autorizado por el Director/Supervisor. Entiendo que el medicamento será administrado de
acuerdo con las instrucciones de mi médico citado anteriormente. Notificaré a la escuela de los
cambios o la suspensión de este medicamento (s).
Firma Padre/Tutor______________________________ Fecha _____________
Solicito (nombre estudiante) ________________________________sea permitido auto
administrarse y llevar la medicina a la escuela, de acuerdo a las políticas escolares.
Firma Padre/Tutor____________________________________ Fecha _____________