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~ ~Junta de ~ Castilla y León Consejeriade EducactÓll SOLICITUD DE ADMISiÓN EN PROGRAMAS DE ENSEÑANZA BÁSICA Cl¡RSO ACADÉMICO 20_/20_ I APELLIDOS LUGAR ~ z w DE DOMICILIO A EFECTOS DE nO__ Provincia: Municipio: .CORREO g ~ Datos de padres o tutores "' APELLIDOS ~ I ELECTRONrCO w e e DOMICILIO A EFECTOS si eVla DE alumnola I ~ w "w I Municipio: MBITOS COMUN[CACI 0"' "'''' "5 el' SOCIAL ~~ ;¡!i i ª U O e losILas requisitos ACO· N DE CONOC[MIENTDS o o LENGUA TECNOL GICO y M DE B[OLOGiA TECNOLOGIA EDUCACI I NOMBRE piso __ M MOVIL o FRANCÉS [NGLÉS DULO DULOS M AMPLIACiÓN I DULO = OPTATIVOS 11I y GEOLOGfA ___ I DULOI TECNOLOGfA STICA C.P. ___ NIFINIElPASAPORTE letralescalera FUe TEll::FONO I N AR ___ de edad DULOS M AMPLIACiÓN (dd!mm/aaaa) 1 TElÉFONO O DE FlslCA TELÉFONO BASleaS: MÓVil m MODULOS lID o CUATRIMESTRAL o ANUAL 11 M DULO DULOlll == M DULO [V = [V y aUIMICA 11 EDUCACIÓN ARTfSTICA ORIENTACI N LABORAL =sr M C.P. ___ O O lJ =No l,.II~dalalumnoquecarezcadeloseatudiosodelatiMaciOrlt8QuerldaquedatAde~potIaV.IA(VaIorad6nlrOclaldelMalumnolLOfdenEdul1661l."2(m yOfdenE1lu/125Qt2008} VJ.A.: Documentación Aporta O O O O relativa Fotocopia del DNIIN[E Fotocopia de contrato a las condiciones de acceso o pasaporte BAREMAC[ÓN de trabajo (A cumplimentar Acredilaci6n Fotocopia Apona de ser deportista del historial Documentación O Gertirlcado firmantes declaran exígidos administrativa su responsabilidad y que rendimiento por o dOClJmenlaci6n equivalente [a Administración) de baremaclón de [a situación bajo en la misma de alto académico objeto En todos sus que datos de demandante aceptan las incorporados , a __ de empleo bases que a la solicitud la presente se ajustan convocatoria, Madre o Tutor/a IFdo SR./SRA, DIRECTORIA DEL CEPA FCO, GINER DE LOS Ríos que cumplen con a la realidad. do Padre, _ regulan do ElIl..asolicitante Fdo.: letralescalera O M NtFlNlElPASAPORTE NACIMIENTO o NIVEL DE INICIACION o ANUAL o CUAmlMESTRAl o NIVEL DE CONOCIMIENTOS OFormacl6nlnlcialparaneol~es Módulos [l) lID m o ANUAL o Formacl6n inicial en lengua castellana Módulos [l) lID m o ESPA: A DISTANCIA ~ CUATRIMESTRAL o ESPA~~~~¡~;[AL TARDElNOCHE " Ü DE FUO nO__ CI w z <> piso __ TElEFONO es menor CORREO ELECTRONICO r FECHA NQTIF1CAClON Provincia: ~" I NOTIFICACiÓN el 5::i I NOMBRE NACIMIENTO Iegal/Cll_ •• _ •••• _ _ los