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Elecciones al
Parlamento Vasco 2016
Aceptación de inclusión en candidatura
A LA JUNTA ELECTORAL DEL TERRITORIO HISTÓRICO DE _______________ ______
Don/Doña _________________________________________________________________ ______
mayor de edad, con domicilio en la localidad de ___________________________________ ______
calle y número _____________________________________________________________ ______
con Documento Nacional de Identidad número _________________________________ letra _____
ante esta Junta comparezco y en cumplimiento de lo establecido en el artículo 50 Ley 5/1990 del 15 de
junio de Elecciones al Parlamento Vasco, como mejor proceda MANIFIESTO:
PRIMERO .- Acepto mi inclusión en la candidatura presentada por ESCAÑOS EN BLANCO al
Parlamento Vasco por la circunscripción de ______________________________________ ______
SEGUNDO.- Declaro bajo juramento no estar sujeto/a a penas que me inhabiliten para ser candidato/a
y reunir los requisitos de elegibilidad.
TERCERO .- Declaro que sólo formo parte de esta candidatura de Escaños en Blanco / Aulki Zuriak
dentro de toda la Comunidad Autónoma.
Para que conste a los efectos oportunos, firmo esta declaración en
__________________________, a ________ de ______________________ de ______.
[SE ADJUNTA FOTOCOPIA DE DNI]
Aceptación de inclusión en listas
Consejería de Organización y campaña · Escaños en Blanco
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