Download formato de seguimiento de pacientes en tratamiento por

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD - GRUPO DE PARASITOLOGIA
Formato para seguimiento de efectos adversos de pacientes
en tratamiento etiológico para enfermedad de Chagas
con Nifurtimox (Lampit®)
Nombre:
Vereda
Peso
Municipio
Dosis diaria de Nifurtimox:
Edad:
Departamento
PARACLÍNICOS PRETRATAMIENTO
Cuadro Hemático Fecha: _____________
Hb:
mg/dL
HCTO:
%
LEUCOS Neutrofil:
Linfocitos: Monocitos:
%
%
%
Rto plaquetas:
Eosinofilos:
%
Parcial de Orina Fecha: ______________.
Color:
Densidad:
PH:
Leucos:
pc
Bacterias:
pc
Piocitos:
pc
Proteinas:
Albúmn: mg/dL
Sangre:
Cetonuria:
Bilirrubs:
Urobilinógeno:
Función hepática y renal . Fecha: ______________.
GOT
GPT
BUN
U/l
U/l
mg/dl
(5-40 U/l)
(5-35 U/l)
(4,5-24,5)
/uL
Basof:
%
Cel epit:
Nitritos:
Eritrocitos:
Otro:
%
pc
Creatinina
mg/dl
(0,5-1,5)
Agradecemos llenar todos los espacios en blanco.
Al finalizar el seguimiento, favor enviar esta información al Grupo de Parasitología del
INS.
Cualquier inquietud, favor comunicarse con:
Rubén Santiago Nicholls MD., MSc.
Coordinador Investigación
Grupo Parasitología
Instituto Nacional de Salud.
Tel: 2207700 ext. 423
“90 años comprometidos con la salud pública”
Avenida calle 26 No. 51-60 - Conmutador 220 77 00
Apartados 80080 y 80334
Bogotá, D.C., Colombia
ins@ins.gov.co - www.ins.gov.co
Línea gratuita 01 8000 113400
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD - GRUPO DE PARASITOLOGIA
Formato para seguimiento de efectos adversos de pacientes
en tratamiento etiológico para enfermedad de Chagas
con Nifurtimox (Lampit®)
Nombre:
Vereda
Peso
DÍA 20 DE TRATAMIENTO
Municipio
Dosis diaria de Nifurtimox:
Edad:
Departamento
Fecha:__________
EFECTO ADVERSO
APARECIO
(SI O NO)
Fecha de aparición
y observaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Anorexia
Disminución de peso
Epigastralgia
Náuseas
Vómito
Distensión abdominal
Anorexia
Irritabilidad
Insomnio ó somnolencia
Alteración de equilibrio
Alteración de la memoria
Cefalea
Alteraciones de
sensibilidad
(Especificar)
14. Otros
PARACLÍNICOS DURANTE EL TRATAMIENTO DÍA 20
Cuadro Hemático Fecha: _____________
Hb:
mg/dL
HCTO:
%
LEUCOS
Neutrofil:
Linfocitos:
Monocitos:
%
%
%
Parcial de Orina Fecha: ______________.
Color:
Densidad:
Leucos: pc
Bacterias:
pc
Proteinas:
Albúmn: mg/dL
Cetonuria:
Bilirrubs:
Rto plaquetas:
Eosinofilos:
%
PH:
Piocitos:
pc
Sangre:
Urobilinógeno:
Función hepática y renal . Fecha: ______________.
GOT
GPT
BUN
U/l
U/l
mg/dl
(5-40 U/l)
(5-35 U/l)
(4,5-24,5)
Comentarios
Firma del médico:
/uL
Basof:
%
Otro:
Cel epit:
pc
Nitritos:
Eritrocitos:
Creatinina
mg/dl
(0,5-1,5)
%
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD - GRUPO DE PARASITOLOGIA
Formato para seguimiento de efectos adversos de pacientes
en tratamiento etiológico para enfermedad de Chagas
con Nifurtimox (Lampit®)
Nombre:
Vereda
Peso
DÍA 40 DE TRATAMIENTO
Municipio
Dosis diaria de Nifurtimox:
Edad:
Departamento
Fecha:__________
EFECTO ADVERSO
APARECIO
(SI O NO)
Fecha de aparición
y observaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Anorexia
Disminución de peso
Epigastralgia
Náuseas
Vómito
Distensión abdominal
Anorexia
Irritabilidad
Insomnio ó somnolencia
Alteración de equilibrio
Alteración de la memoria
Cefalea
Alteraciones de
sensibilidad
(Especificar)
14. Otros
PARACLÍNICOS DURANTE EL TRATAMIENTO DÍA 40
Cuadro Hemático Fecha: _____________
Hb:
mg/dL
HCTO:
%
LEUCOS
Neutrofil:
Linfocitos:
Monocitos:
%
%
%
Parcial de Orina Fecha: ______________.
Color:
Densidad:
Leucos: pc
Bacterias:
pc
Proteinas:
Albúmn: mg/dL
Cetonuria:
Bilirrubs:
Rto plaquetas:
Eosinofilos:
%
PH:
Piocitos:
pc
Sangre:
Urobilinógeno:
Función hepática y renal . Fecha: ______________.
GOT
GPT
BUN
U/l
U/l
mg/dl
(5-40 U/l)
(5-35 U/l)
(4,5-24,5)
Comentarios
Firma del médico:
/uL
Basof:
%
Otro:
Cel epit:
pc
Nitritos:
Eritrocitos:
Creatinina
mg/dl
(0,5-1,5)
%
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD - GRUPO DE PARASITOLOGIA
Formato para seguimiento de efectos adversos de pacientes
en tratamiento etiológico para enfermedad de Chagas
con Nifurtimox (Lampit®)
Nombre:
Vereda
Peso
DÍA 60 DE TRATAMIENTO
Municipio
Dosis diaria de Nifurtimox:
Edad:
Departamento
Fecha:__________
EFECTO ADVERSO
APARECIO
(SI O NO)
Fecha de aparición
y observaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Anorexia
Disminución de peso
Epigastralgia
Náuseas
Vómito
Distensión abdominal
Anorexia
Irritabilidad
Insomnio ó somnolencia
Alteración de equilibrio
Alteración de la memoria
Cefalea
Alteraciones de
sensibilidad
(Especificar)
14. Otros
Cuadro Hemático Fecha: _____________
Hb:
mg/dL
HCTO:
%
LEUCOS
Neutrofil:
Linfocitos:
Monocitos:
%
%
%
Parcial de Orina Fecha: ______________.
Color:
Densidad:
Leucos: pc
Bacterias:
pc
Proteinas:
Albúmn: mg/dL
Cetonuria:
Bilirrubs:
Rto plaquetas:
Eosinofilos:
%
PH:
Piocitos:
pc
Sangre:
Urobilinógeno:
Función hepática y renal . Fecha: ______________.
GOT
GPT
BUN
U/l
U/l
mg/dl
(5-40 U/l)
(5-35 U/l)
(4,5-24,5)
Comentarios
Firma del médico:
/uL
Basof:
%
Otro:
Cel epit:
pc
Nitritos:
Eritrocitos:
Creatinina
mg/dl
(0,5-1,5)
%