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Ciudad ____________ Fecha _______________
Señores
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A.
La ciudad
Asunto: Declaración para acreditar la condición de beneficiario del Régimen
Contributivo mayor de 18 y menor de 25 años. Decreto 1164 de 2014.
Cordial saludo,
Yo, ____________________________________, mayor de edad, vecino de la
ciudad de ______________________, identificado con la Cédula de Ciudadanía
No. ___________________ de __________________, por medio de la presente
declaro
bajo
la
gravedad
de
___________________________________,
juramento
identificado
que
con
mi
hijo(a)
Cédula
de
Ciudadanía No. __________________ de __________________es estudiante con
dedicación exclusiva a esta actividad y depende económicamente de mis ingresos.
La anterior declaración se rinde para efectos de acreditar la calidad de beneficiario
del Régimen Contributivo mayor de 18 y menor de 25 años, de conformidad con
las disposiciones establecidas en el Decreto 1164 de 2014.
Cordialmente,
________________________________
Firma del cotizante
C.C. No. __________________