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Concejalía de Cultura cultura@segovia.es AYUNTAMIENTO DE SEGOVIA http://www.segovia.es SOLICITUD BAJA - CURSO 2016 / 17 ESCUELA MUNICIPAL DE MÚSICA Y DANZA DE SEGOVIA Nombre: ______________________ Primer apellido: _____________________________ Segundo apellido: ________________________ DNI: ________________________ Domicilio: ________________________________________________________________ C.P.:___________ Municipio: ________________________________________________ Provincia: ________________________________________________________________ Teléfono/s: ________________________ / __________________________________ Correo electrónico: __________________________ Solicita la baja en el curso 2016/17 en el Escuela Municipal de Música y Danza: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Esta solicitud de baja tendrá efecto en el mismo momento de la presentación de la misma. A efectos económicos, se dejará de emitir el cobro de las actividades al mes siguiente del mes en curso, POR ELLO, la solicitud de baja deberá comunicarse antes del día 28 para evitar que se emita el recibo del mes siguiente. Segovia, a ____ de _______________ de ___________ FDO. _______________________________ (Interesado, madre, padre) C/ Judería Vieja, nº 12 (Casa de Andrés Laguna) – C.P. 40001 – Segovia – Teléfonos: 921 466706 – 921 466707 – Fax: 921 466708 1
