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AYUNTAMIENTO DE CAMPOO DE
YUSO
Espacio reservado para uso administrativo
INSTANCIA DE SOLICITUD GENERAL
Ayuntamiento de Campoo de Yuso. Barrio La Costana, nº 1. 39292. CAMPOO DE YUSO. CIF.: P3901700I. Tlfno.: 942778310. FAX.: 942778406. www.campoodeyuso.com. Mail to.: yuso@mundivia.es
SOLICITANTE Y REPRESENTANTE
Datos de la persona solicitante
Persona física: Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Persona jurídica: Nombre o razón social
Sigla o Nombre
DNI
NIE
Pasaporte
CIF
Datos de la persona representante (en cuyo caso se aportará el correspondiente documento de otorgamiento del poder de
representación)
Persona física: Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
DNI
NIE
Pasaporte
Dirección a efectos de notificaciones (de la persona solicitante o de su representante si procede)
Tipo de Vía
Nombre de la Vía
Número
Kilómetro
Letra
Población y Parroquia
Bloque
Portal
Escalera
Municipio
Piso
Puerta
C.P.
Provincia o País (en caso de extranjero)
Otros medios de contacto a efectos de comunicaciones y/o notificaciones
(de la persona solicitante o su representante si
procede)
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Dirección de correo electrónico
Fax
Conforme a lo establecido en la Ley 11/2007 de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos y demás legislación
vigente, AUTORIZO al Ayuntamiento de Campoo de Yuso, en relación con la presente solicitud, a que me envíe (marcar lo que proceda)
Comunicaciones mediante mensajes al teléfono móvil especificado como medio de contacto.
Comunicaciones mediante mensajes a la dirección de correo electrónico especificada como medio de contacto.
AUTORIZO al Ayuntamiento de Campoo de Yuso a solicitar a otras administraciones la información necesaria relativa a la presente solicitud.
OBJETO DE LA INSTANCIA (marcar con una X las opciones que procedan)
Aportar documentación expte. nº:
Alegación o recurso al expediente nº:
Queja y/o sugerencia
Denuncia
Acceso, cancelación, rectificación y oposición de
datos personales
Otros (indicar en la exposición de motivos)
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS (continúa al dorso)
A LA ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE CAMPOO DE YUSO
Continua al dorso
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Ayuntamiento de Campoo de Yuso. Barrio La Costana, nº 1. 39292. CAMPOO DE YUSO. CIF.: P3901700I. Tlfno.: 942778310. FAX.: 942778406. www.campoodeyuso.com. Mail to.: yuso@mundivia.es
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS (continuación)
DOCUMENTACIÓN APORTADA (Indicar la relación de los documentos requeridos y/o aportados)
1
2
3
4
5
PETICIÓN
OBJETO
La Instancia de Solicitud General se utiliza para alguno de estos fines:
• Formular solicitudes, reclamaciones, sugerencias o alternativas de naturaleza y competencia municipal.
• Aportar documentos a un determinado expediente, bien por requerimiento previo o a iniciativa de alguno de los interesados o partes implicadas
• También será utilizada para la iniciación a instancia de parte de aquellos procedimientos que no tengan solicitud propia.
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
• Cumplimente los datos de la persona física o jurídica que formula la solicitud y de su representante si procede, aportando en tal caso el
correspondiente documento de representación.
• Cumplimente igualmente la dirección completa, a efectos de notificaciones, de la persona solicitante o de su representante, así como otros medios
de contacto tales como un teléfono fijo, teléfono móvil, dirección de correo electrónico y fax, en caso de que desee ser contactado por alguno de
estos medios. Indique expresamente si autoriza al Ayuntamiento de Campoo de Yuso a que le envíe mensajes SMS y/o correos electrónicos a la
dirección especificada.
• Indique la relación de documentos que aporta junto con la solicitud.
• En caso de aportar documentación o formular alegaciones o recursos, no se olvide de indicar el código de expediente relacionado.
• En caso de que la exposición de motivos no quepa en el anverso, continuar en el reverso o en otra página marcando la casilla.
• La solicitud debe ser firmada por la persona solicitante o su representante, si procede.
FECHA Y FIRMA
Declaro que todos los datos facilitados son ciertos, que he leído las advertencias legales y que acepto las condiciones particulares expresadas, por
lo que solicito se admita a trámite esta instancia.
En Campoo de Yuso,a
de
de
El/la solicitante o su representante
Fdo.:
A LA ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE CAMPOO DE YUSO
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