Download Solicitud Para Administrar Medicamento FOR LISD STAFF ONLY!

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Solicitud Para Administrar Medicamento
Cuando sea necesario que su hijo/a reciba algún medicamento durante el horario de la escuela, deberán seguirse
los siguientes trámites:
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Los padres/tutores deben proporcionar y entregar todos los medicamentos a la escuela. No envíe más de 30 días de suministro de
medicamentos.
Todos los medicamentos deben estar en su envase original, claramente etiquetados con el nombre del estudiante y la dosis y/o la dosis
adecuada para la edad y las instrucciones para la administración.
La solicitud para administrar el medicamento debe ser completada cada año escolar y cuando haya algún cambio en la información de la
solicitud original, incluyendo un cambio en el medicamento y/o en la dosis. Debe completarse un formulario para cada medicamento,
aunque el medicamento tenga que administrase más de dos veces al día durante el periodo de la escuela.
Solo serán administrados los medicamentos con o sin receta que estén aprobados por la FDA y que estén fabricados en los Estados
Unidos. No se aceptarán preparaciones Homeopáticas, la alergia la inyección.
Se alienta a los padres/tutores a recoger todos los medicamentos inmediatamente después de que termine su administración. Al Final
Del Año Escolar, Todos Los Medicamentos Que No Hayan Sido Recogidos Por El Padre/Tutor Seran Destruidos. Ningun
Medicamento Permanecera En La Escuela Durante Los Meses De Verano.
FECHA:
ESTUDIANTE:
ALERGIAS:
FECHA DE NAC:
MAESTRO:
MEDICAMENTO:
GRADO/SALON:
DOSIS:
TIEMPO que se administrará
FECHA DE CADUCIDAD:
FECHAS que se administrará: ______________________
ENFERMEDAD por la que se requiere el medicamento:
Instrucciones Especiales/Precauciones/Efectos Secundarios Del Medicamento En Su Hijo/A:
SI- EL ESTUDIANTE puede tomar la dosis matutina del medicamento en la escuela, si olvidó hacerlo en casa, con la
autorización telefónica del padre de familia.
Nombre del MEDICO:
Telefono:
Mi firma en la parte de abajo indica que solicito que el personal del LISD administre a mi hijo/a el medicamento
especificado anteriormente y que doy mi permiso para que el personal del LISD se ponga en contacto con el
médico para obtener información adicional, si es necesario.
Nombre Del Padre/Tutor
FIRMA:
Telefono (Hogar):
(Trabajo):
(Cel):
Correo electrónico: ________________________________________________________________________________
FOR LISD STAFF ONLY!
Medication Count: (Controlled Medications Must Be Counted)
Date
# Pills
Counter’s Signature
Witness Signature
Date
# Pills
Counter’s Signature
Witness Signature
Comments: (Indicated by * on Back of Form)
Date
Comments
Date
Comments
Date
Nurse Review
Date
Nurse Review
End-Of-Year Medication Dispensation: (HSC=Health Services Coordinator)
Dates Letter Sent
Home-OPTIONAL
Initials
Dates Phone Contact
Attempted-OPTIONAL
Initials
Date Med Picked Up by Parent/Guardian-REQUIRED
Initials
Date Med to HSC to be Destroyed-REQUIRED
Initials
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