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Provincia de La Pampa CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL PARA EL PERSONAL DEL BANCO DE LA PAMPA Nº de Legajo: Apellido y Nombre: DECLARACION JURADA DE COBERTURA OBRA SOCIAL Mediante la presente declaro bajo juramento poseer la cobertura directa o indirecta de la siguiente obra social: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Esta información es suministrada a la Caja de Previsión Social para el personal del Banco de La Pampa, a efectos de dar cumplimiento a lo establecido en el art. 83 ley 2107. En caso de modificarse dicha situación, serà informado inmediatamente a la Caja. Adjunto a la presente, constancia de la mencionada cobertura. Lugar y Fecha: ......................,......./......./..........- ___________________________________________________________ _______________________________________________ FIRMAFIRMA DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO ___________________________________________________________ _______________________________________________ FIRMAACLARACION DEL BENEFICIARIO FIRMA
