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Provincia de La Pampa
CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL PARA EL PERSONAL DEL BANCO DE LA PAMPA
Nº de Legajo:
Apellido y Nombre:
DECLARACION JURADA DE COBERTURA OBRA SOCIAL
Mediante la presente declaro bajo juramento poseer la cobertura directa o indirecta de la siguiente obra social:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Esta información es suministrada a la Caja de Previsión Social para el personal del Banco de La Pampa, a efectos de dar cumplimiento
a lo establecido en el art. 83 ley 2107.
En caso de modificarse dicha situación, serà informado inmediatamente a la Caja.
Adjunto a la presente, constancia de la mencionada cobertura.
Lugar y Fecha: ......................,......./......./..........-
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DEL BENEFICIARIO
BENEFICIARIO
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DEL BENEFICIARIO
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