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Forma de salud para excursiones de pernoctación
Tipo de excursión y destino: Deep Portage
Hackensack, MN
Maestros responsables: Maestros del 6o grado de PRMS
Fecha(s) de la excursión: (elija y marque uno) 9-11 de noviembre
11-13 de noviembre
Nombre y apellidos del estudiante: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________
Dirección: ____________________________________ Teléfono (Casa/Celular) ___________________
Padre/madre/tutor: _____________________________ Teléfono (Casa/celular/trabajo) _____________
Padre/madre/tutor: _____________________________ Teléfono (Casa/celular/trabajo) _____________
Compañía del seguro de salud: ___________________________ Número de póliza: ________________
Titular de la póliza: ___________________________________________________________________
Información de salud:
Alergias graves/anafilaxia (por favor especifique):
Comida: ______________________ Medicina: ___________________ Picadura de abeja: __________
Otro: ________________________________________________________________
Por favor marque sólo las que sean pertinentes:
Asma
________
Convulsiones ________
Diabetes
________
Células falciformes________
Disfunción cardiaca _________
Otro
_____________________
_____________________
Se llamará a 911 o a los servicios de salud de emergencias en el caso de una emergencia médica y se
trasladará al estudiante a las instalaciones médicas más cercanas.
Por la presente doy permiso para que el personal de la escuela se haga cargo del cuidado de mi hijo/a y
entiendo que, en caso de una emergencia médica, harán lo posible para comunicármelo conmigo antes
de brindar el cuidado. Entendemos los acuerdos descritos y creemos que se tomarán las precauciones y
los planes necesarios para cuidar y supervisar a los estudiantes durante esta excursión. Además de
esto, no haremos responsables ni la escuela ni los que supervisan la excursión. Doy mi consentimiento
para que mi hijo/a asista a la excursión.
Firma de padre/tutor: ___________________________________________ Fecha: _____________
Firma de estudiante: ___________________________________________ Fecha: ____________
7/11/14 Field Trip Medication Form
Llene el reverso de la página
Medicina:
_______Doy permiso para que mi hijo sea dado dolor de cabeza o medicamento para la fiebre , según
sea necesario . Por ejemplo : Tylenol o Advil ( Por favor proporcionan ninguna sobre la medicina
contraria )
_______ Solicito que se le suministre medicina a mi hijo/a durante la excursión. Libero el personal de la
escuela de cualquiera responsabilidad relacionada con la administración de estas medicinas.
****Por favor proporcione la medicina con y sin receta del estudiante.
Firma del padre/tutor _____________________________________________Fecha: ________
Medicina con receta DEBE estar dentro del envase de la farmacia etiquetado con el nombre y apellidos
del estudiante, nombre y número de teléfono de la farmacia, nombre y apellidos del doctor, nombre de la
medicina, dosis, y horario de administración. Medicina sin receta DEBE estar dentro del envase original y
etiquetado con el nombre y apellidos del estudiante.
Medicina: _______________________________ Dosis: _________ Hora/frecuencia:___________
Efectos secundarios: ________________________________________________________
Medicina: _______________________________ Dosis: _________ Hora/frecuencia:___________
Efectos secundarios: ________________________________________________________
Medicina: _______________________________ Dosis: _________ Hora/frecuencia:___________
Efectos secundarios: ________________________________________________________
Medicina: _______________________________ Dosis: _________ Hora/frecuencia:___________
Efectos secundarios: ________________________________________________________
Medicina: _______________________________ Dosis: _________ Hora/frecuencia:___________
Efectos secundarios: ________________________________________________________
**Todas las medicinas con receta requieren la orden y la firma del médico**
Orden del médico (para ser completado por el médico)
Licensed Prescriber Order
I have prescribed the above medication(s) for this child and request the dosages be given at the indicated
times.
Prescriber’s Signature: ___________________________________________ Date: _________________
Phone number of prescriber: ___________________________
Additional comments: __________________________________________________________________
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7/11/14 Field Trip Medication Form