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Uso de psicofármacos en Odontología Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez
Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez Expectativas del tema 1. ¿Qué son y para qué sirven los psicofármacos? 2. ¿Quién prescribe estos fármacos? 3. ¿Qué utilidad tienen estos psicofármacos en la práctica dental? 4. ¿Qué cuidados debe tener el Cirujano Dentista con un paciente que toma estos medicamentos? 5. ¿Cuáles son los psicofármacos útiles para prescripción odontológica?
Contenido 1. Definición de las enfermedades 2. Tratamiento farmacológico 3. Implicaciones en la consulta dental 4. Interacciones medicamentosas 5. Aplicación de psicofármacos por el Cirujano Dentista
Usos de los psicofármacos • Trastornos de ansiedad: • Control algológico: – Ansiolíticos: • Benzodiazepinas. • Antidepresivos: – ISRS – Venlafaxina • β‐bloqueadores • Antihistamínicos H 1 , 1ºG – Anticonvulsivantes: • Carbamazepina • Gabapentina • Topiramato – Antidepresivos: • ISRS • ATC • Crisis convulsivas: – Diazepam – (Difenilhidantoína)
Uso de Psicofármacos en el consultorio dental Antipsicóticos Antidepresivos • Sedante en agitación • Coadyuvantes analgésicos psicomotriz por crisis de (Fluoxetina Imipramina). pánico (Levomepromacina o • Ansiolíticos (Paroxetina, Haloperidol). Venlafaxina). ANTICONVULSIVANTES: Car bamazepina: en Neuralgia del V Gabapentina: Neuropatía posherpética
‐ DEPRESIÓN ± + ++ ANSIEDAD MANIA
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICO DEL CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICO DEL DOLOR D O L O R NEUROPÁTICO Central Periférico
NOCICEPTIVO Osteomuscular PSICÓGENO Visceral P RI NCI P I O P ARA EL USO DE ANALGÉSI COS (OM S) OP I OI DE P OTEN TE + AI N E +/ ­ ADY UVAN TE P OR LA ESCALERA
OR LA ESCALERA OP I OI DE DÉBI L + AI N E +/ ­ ADY UVAN TE AI N E +/ ­ ADY UVAN TE DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR SEVERO Combinación de analgésicos § Diferentes sustancias actúan sobre diferentes receptores y mecanismos celulares § La combinación de ellas ha desarrollado el concepto de: “analgesia multimodal”
Analgesia m Analgesia multimodal ultimodal Opioide Reducción de dosis de cada analgésico • Mejorar la antinocicepción a través del efecto sinérgico/aditivo • Reducción de la severidad de los efectos adversos de cada medicamento • Potencialización
AINE Paracetamol Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048­56. Playford RJ, et al. Digestion 1991;49:198­203. Aproximación fisiopatológica al Aproximación fisiopatológica al manejo del Dolor Neuropático manejo del Dolor Neuropático Cerebro Antidep. tricíclicos I SRSs I SRNs Levodopa Tramadol Opiáceos I nhibición Descendente Receptor Gabapentina Oxcarbazepina NM DA Ketamina Dextrometorfán M etadona AM P A Topiramato Axón Na, K Capsaicina AI NE I nh COX2 Ca +2 CBZ Oxcarb M édula espinal Fenitoína Antidep. Tricíclicos Lamotrigina Lidocaína M exiletina
Grupos Farmacológicos
Grupos Farmacológicos Antidepresivos
Amitriptilina, Imipramina, clomipramina,
desimipramina, fluoxetina
Anticonvulsivos
Carbamacepina. Gabapentina. Oxcarbacepina,
topiramato, DFH, lamotrigina, pregabalina
Ansiolíticos
Benzodiacepinas
Neurolépticos
Levopromacina, clorpromacina, haloperidol
Corticoides
Dexametasona, prednisona, metilprednisona
Anestésicos
Locales
Lidoacina, mexiletina
Simpaticolíticos
Clonidina, prazosina (fenol, glicerol, alcohol
absoluto)
Otros
Capsaicina, cafeína, calcitonina, bifosfonatos,
ketamina, bloqueadores de canales de Ca.
Dolor Neuropático Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico Antidepresivos 1. 2. 3. 4. Imipramina ( 10‐75 mg ) Amitriptilina ( 25‐75 mg ) Paroxetina (20 a 80 mg) Duloxetina (30 a 60 mg) Dolor Neuropático Dolor Neuropático Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico • Anticonvulsivantes 1. Carbamazepina ( 100‐800 mg ) 2. Gabapentina ( 300‐900 mg) 3. Pregabalina (150‐300 mg) 4. Clonazepam (1‐4 mg) 5. Lamotrigina (25‐300 mg) 6. Topiramato (50‐200 mg) DOLOR NEUROPÁTICO Bloquean recaptura de St y NE. Modula la inhibición nociceptiva descendente Efectos anticolinérgicos CBZ Bloquea canales de Sodio Ataxia, somnolencia Gabapentina Bloqueador Ca 2+ Somnolencia Valproato de Na Agonista del ac, gamaaminobutirico Ataxia Lamotrigina Bloqueador canales Na y NMDA Rash ataxia Oxcarbacepina Bloqueo canales Na Bloqueo canales Ca Náusea mareo
Antidepresivos DOLOR NEUROPATICO Antagonismo Clonidina parcial Alfa Alfa adrenérgico Adrenérgico Ketamina Dextrometorfano Hipotensión ortostática Bloqueo NMDA Sedación Lidocaína Bloqueo canales Requiere de Na. monitoreo Opioides Acción sobre receptores Constipación, letargia, naúsea
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS Usos: Ansiedad generalizada Ansiedad con angustia Ansiedad con depresión Ansiedad con esquizofrenia Esclerosis múltiple Fobias Trastornos de estrés postraumático • Anticonvulsivantes • Trastornos del sueño • Bruxismo
• • • • • • • ‐ DEPRESIÓN ± + ++ ANSIEDAD MANIA
Margen de seguridad • Amplio con las benzodiacepinas MS: DT / DE à 800mg / 2mg = 400
EFECTOS DEPENDIENTES DE LA DOSIS 1. 2. 3. 4. Ansiolisis Miorelajación Anticonvulsionante Sedación 5. 6. 7. 8. Hipnosis Anestesia general Coma Muerte
BENZODIACEPINAS • Usos terapéuticos – Hipnóticos – Ansiolíticos – Relajantes musculares – Anticonvulsivos – Algunos estados de agitación – Medicación preanestésica
BENZODIACEPINAS • Uso crónico – Tolerancia – Insomnio de rebote – Sx. de abstinencia – Dependencia • Intoxicación/Sobredosis – Generalmente no es fatal – Flumazenil
BENZODIACEPINAS • Efectos secundarios – Desinhibición – Agitación paradójica – Somnolencia – Disartria – Ataxia – Déficits cognocitivos – Depresión respiratoria
BENZODIACEPINAS • Biotranformación – Oxidación (citocromo p‐450) • Convierte a la droga en un metábolito + polar ‐> Mayor unión a proteinas. Loracepam, Oxacepam y Temacepam son conjugados directamente – Conjugación • Une a la droga a un sustrato endógeno volviendola + hidrofílica ‐> Excreción • Eliminación – Via renal – En mucho menor proporción por bilis o heces
Semivida (horas) Fármaco Metabolito activo Semivida del metabolito Duración global de la acción Aplicaciones más importantes Triazolam Midazolam 2‐4 Derivado hidrolizado 2 Ultracorta <6h Hipnótico Midazolam se usa como anestésico intravenoso Zolpidem 2 No ‐ Ultracorta 4h Hipnótico Loracepam Oxacepam Temacepam Lormetacepam 8‐12 No ‐ Corta 12‐18h Ansiolítico Hipnótico Alprazolam 6‐12 Derivado hidrolizado 6 Media 24h Ansiolítico antidepresivo Nitracepam 16‐40 No ‐ Media Hipnótico Ansiolítico Diacepam Clordiacepóxido 20‐40 Nordacepam 60 Larga 24‐48h Ansiolítico Relajante muscular Diacepam se usa como anticonvulsivante por I.V. Fluracepam 1 Desmetil – fluracepam 60 Larga Ansiolítico Larga Anticonvulsivante Ansiolítico en la manía
Clonacepam 50 No ‐ Clasificación por la duración de acción Duración de acción Medicamentos prototipos Ultracorta – 6hras Triazolam, Midazolam y Oxacepam Corta 12 a 18hrs Alprazolam y Tenazepam Media 24hrs Nitracepam Larga 24 a 48hrs Clordiacepóxido y Diazepam
• Quazepam • Midazolam • Tenazepam • Triazolam • Estazolam • Fluorazolam
Anticonvulsivantes: • Diazepam. Agudo • Clonazepam. Crónico
Relajación muscular:
Relajación muscular: Ansiolítico: • Alprazolam • Clodiacepóxido • Clonazepam • Diazepam • Lorazepam
Antídoto de Benzodiacepinas:
Antídoto de Benzodiacepinas: Cuidados: • • • • • • • • • Adicción Dependencia Interacción con el alcohol Disartria Somnolencia Ataxia Incoordinación motora No puede manejar maquinaria Síndrome de abstinencia y/o supresión farmacológicaà Hay que retirarlos paulatinamente
Midazolam • Niños de 6 meses a 16 años de edad: 0.25—0.5 mg/kg (hasta un máximo de 20 mg) en forma de una dosis única 30­45 minutos antes de la intervención
Inter acciones Medicamentosas con BZD
acciones Medicamentosas con BZD Medicamento Inter acciones Medicamentosas con Benzodiazepinas Alcohol, Depresores del SNC Efecto aditivo Cimetidina, Isoniazida, Disulfuram Pueden elevar los niveles séricos de las BZD metabolizadas por oxidación Estrógenos, Derivados de las Metilxantinas, Rifampicina, Cigarros Tienden a disminuir los niveles de las BZD Antihistamínicos H 1 1
DEPRESIÓN La depresión es un trastorno del estado de ánimo, se caracteriza por: • Tristeza la mayor parte del día • Disminución del interés • Perdida o aumento de peso • Insomnio o hipersomnia • Agitación o retardo psicomotor
DEPRESIÓN • Fatiga • Sentimientos de inutilidad o culpa • Pensamientos recurrentes de muerte • Dificultad para concentrarse
DEPRESIÓN Etiología • Multifactorial – Reactiva, exógena o secundaria – Endógena o primaria • Factores genéticos, ambientales, y BIOLÓGICOS. • Alteración en neurotransmisores: serotonina, noradrenalina y dopamina
DEPRESIÓN Tipos • Primaria (endógena): trastorno cerebral de carácter bioquímico; de aparición espontánea; se justifica plenamente el tx, en especial si es grave. – Unipolar: sólo episodios de depresión, (trastorno depresivo mayor), más común y debilitante – Bipolar: (episodios maniacos y depresivos) • Secundaria (reactiva o exógena); habitualmente no requiere tx. – Sucesos adversos – Enfermedades graves – Medicamentos – Que acompaña a otros trastornos mentales
Usos terapéuticos de los Antidepresivos – Trastornos afectivos – Trastornos de ansiedad • Eyaculación precoz • Trastorno obsesivo – compulsivo – Trastornos de la alimentación – Trastornos del sueño – THDA – Dolor crónico – Enuresis – Migraña – Trastorno disfórico premenstrual – Dependencia del tabaco (bupropión) – Narcolepsia
Antidepresivos Inhibidores de la captación de monoaminas • ATC: – Amitriptilina – Imipramina • Venlafaxina • Duloxetina • ISRS: – Fluoxetina – Paroxetina • Inhibidores selectivos de la captación de NA: – Maprotilina – Reboxetina IMAO • Fenelcina • Tranilcipromina • • • • • ATÍPICOS: Minaserina Bupropión Mirtazapina Hierba de San Juan (hiperforina) WHO Model List of Essential Medicines http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95053_eng.pdf
Sitios de acción, antidepresivos
Sitios de acción, antidepresivos F.C. • Aà buena, sus altas concentraciones se incrementan con la edad. • Dà atraviesan barrera hematoencefálica por su alta liposolubilidad y placentaria, afines al cerebro. UPP 90% (raras interacciones por desplazamiento) • MàCYP450 • Eà renal, facilitada por la menor lipofilia de sus metabolitos
Ventajas de los nuevos antidepresivos • Única dosis • Mayor especificidad à incremento de la tolerabilidad • Menor cardiotoxicidad • La sobredosis no suele ser mortal
Fases del tratamiento antidepresivo • Fase de remisión: latencia de 2 a 4 semanas • Fase de continuación: 6 a 12 meses • Fase de mantenimiento: Más duradera, en casos de mala evolución
Antidepresivos tricíclicos. Usos 1. Depresión endógena de moderada a severa, especialmente c/rasgos psicomotores como insomnio (amitriptilina) o ¯ de apetito; trazodona tiene menos efectos antimuscarínicos. • • • Inicio de acción lento (latencia 2­4 sem); de 4 a 6 semanas p/concluir que el tx. es ineficaz El tx. debe continuar por al menos 4 meses después de la remisión La interrupción es gradual en varias semanas
Antidepresivos tricíclicos: Antidepresivos tricíclicos: Usos (…) Usos (…) 2. Fase depresiva del desorden maniaco­ depresivo 3. Dolor neuropático 4. Enuresis (tx. a corto plazo)
ISRS. FLUOXETINA ISRS.
Los más prescritos Los Usos: 1. Depresión tan efectivos como los ATCs e IMAOs en casos moderados, menos eficaces q’ ATCs en los severos. 2. Trastornos de ansiedad 1. Desorden obsesivo­compulsivo – Bulimia 2. Ataques de pánico (Citalopram)
Reacciones adversas de los antidepresivos: ATC • Glaucoma de ángulo cerrado • Efectos anticolinérgicos: – – – – – – – Visión borrosa Boca seca Contispación Retención urinaria Parálisis del ciliar Agitación Déficits cognitivos • Cardiovasculares: – Hipotensión – Arritmias – Taquicardia • Aumento de peso • Hipertrofia prostática ISRS • • • • • Anorexia (Uso en bulimia) Vómito Náusea Cefalea Anorgasmia – pérdida de la líbido (uso en eyaculación precoz)
Interacciones potenciales de los antidepresivos Warfarina + fluoxetina Puede elevarse INR Alcohol + ATC Aumento de la sedación Antipsicóticos+ fluoxetina Aumenta la concentración de los antipsicóticos Barbitúricos + ATC Concentración de amitriptilina se reduce Carbamazepina+ATC Aumento del metabolismo de amitriptilina Fenitoina + fluoxetina Aumenta la concentración de fenitoina à Agrandamiento gingival Vasoconstrictores + ATC Hipertensión y arritmias ISRS + AINE Hemorragia digestiva en adultos mayores
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO
DEL ESTADO DE ÁNIMO ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO • VALPROATO • CARBAMACEPINA • TOPIRAMATO • LITIO
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO • Usos terapéuticos – Enfermedad Bipolar – Epilepsia – Depresiones resistentes – Trastornos de control de impulsos – Dependencias
PSICOSIS Definición Tipos • Síndrome no específico • Esquizofrenia. caracterizado por delirio • Trastornos relacionados: (creencias falsas), – Abuso de anfetaminas y alucinaciones (percepciones alucinógenos sensoriales falsas), pérdida – Trastornos médicos: • Trauma de contacto con la realidad • Epilepsia y conducta extraña • • • • Demencia Enfermedad neurológica Enfermedad endócrina Alteraciones metabólicas “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud” OMS http://whqlibdoc.who.int/paho/2010/9789275331132_spa.pdf
Síntomas de la Psicosis Positivos • Ideación delirante (paranoide) • Alucinaciones (voces exhortatorias) • Conducta estereotipada en ocasiones agresiva • Trastornos del pensamiento • Concentración anómala • Frases confusas • Conclusiones irracionales Negativos • Aislamiento social • Respuestas emocionales planas 1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. “Rang y Dale Farmacología” 6 a ed. El Sevier Barcelona, España 2007. 2. Dale Maureen M., Haylett Dennise G. “Pharmacology Condensed” 2ª ed. El Sevier 2009
Antipsicóticos (neurolépticos, antiesquizofrénicos (neurolépticos,
antiesquizofrénicos o tranquilizantes mayores) Clásicos (Antagonistas de receptores dopaminérgicos) • • • • • • Haloperidol Clor promacina Flufenacina Tioridacina Glupentixol Clopentixol 1. Atípicos (Antagonistas de receptores serotoninérgicos) • • • • • • • Risperidona Clozapina Sertindol Quetiapina Amisulprida Aripiprazol Zotepina WHO Model List of Essential Medicines http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95053_eng.pdf 2. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. “Rang y Dale Farmacología” 6 a ed. El Sevier Barcelona, España 2007. 3. Dale Maureen M., Haylett Dennise G. “Pharmacology Condensed” 2ª ed. El Sevier 2009
Farmacología general de los antipsicóticos • • • • • • • • Fármacocinética Buena absorción V.O. F=50‐60% C max =2 a 6h Se acumulan en cerebro Cruzan barrera placentaria Se excretan por leche materna, heces y orina Alta afinidad a albúmina t 1/2 =8 a 12h. • • • • Farmacodinamia Son antagonistas de los receptores D 2 . También bloquean receptores de 5‐HT 2 . Clozapina además bloquea receptores D 4 . Para el efecto farmacológico se necesita 80% de ocupación de receptores
Reacciones adversas de los antipsicóticos Neurológicas • Trastornos motores extrapiramidalesàEfecto Parkinsoniano • Distonias agudas • Acatisia (agitación) • Síndrome neuroléptico maligno (IRA, HTA, fiebre) • Disciniesia tardía (movimientos involuntarios de lengua, cara y boca) • Convulsiones Anticolinérgicas • • • • • • Xerostomía Diplopia Estreñimiento Retención urinaria Agitación grave Confusión 1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. “Rang y Dale Farmacología” 6 a ed. El Sevier Barcelona, España 2007. 2. Rivero Serrano O., Tanimoto Weki M. “Uso de Medicamentos en la Clínica” Mc. Graw Hill México 1999. 3. “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud” OMS http://whqlibdoc.who.int/paho/2010/9789275331132_spa.pdf
Reacciones adversas de los antipsicóticos Otras • • • • • • • • • • • • Aumento de peso Sedación Hipotensión Ginecomastia Galactorrea Amenorrea Impotencia Ictericia Fotosensibilidad Aumento de enzimas hepáticas Erupciones cutáneas Pigmentación retiniana • • • • • • • • Graves: Clozapina: agranulocitosis Taquicardia Hipotermia Arritmia Somnolencia Distonías Convulsiones Hipotensión 1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. “Rang y Dale Farmacología” 6 a ed. El Sevier Barcelona, España 2007. 2. Rivero Serrano O., Tanimoto Weki M. “Uso de Medicamentos en la Clínica” Mc. Graw Hill México 1999. 3. “Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud” OMS http://whqlibdoc.who.int/paho/2010/9789275331132_spa.pdf
Interacciones potenciales de los antipsicóticos Alcohol Depresión del SNC con deterioro de la concentración, somnolencia y letargo Anticonvulsivantes Ineficacia de los anticonvulsivantes Barbitúricos Aumento de los efectos sedantes Carbamazepina Reduce las concentraciones del haloperidol Levodopa Se antagonizan simultáneamente AINE Desplazamiento de la Albumina
INHIBIDORES DEL CYP3A4 • Ketoconazol • Itr aconazol • Fluoconazol • Cimetidina • Clar itromicina • Er itromicina • Troleandromicina • J ugo de toronja • J ugo de uva
ugo de uva INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS LIGADAS A LA BIOTRANSFORMACIÓN
INDUCTORES DE CYP3A4 • Fenobar bital • Car bamazepina • Fenitoína • Dexametasona • Rifampicina • Rifabutín • Ritonavir • Hier va de San J uan S U S T R A T O S D E L C I T O C R O M O P450
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P450 MEDICAMENTO(S) CYP1A1 Teofilina CYP1A2 Cafeina, Ondasetrón, Paracetamol, Tacrina CYP2A6 Metoxifluorano CYP2C8 Taxol CYP2C9 Ibuprofeno, Ac. Mefenamico, Dfh, Tolbutamida CYP2C19 Omeprazol CYP2D6 Clozapina, Codeína, Metoprolol, Tricíclicos CYP2E1 Etoh, Enfluorano, Halotano CYP3A4/5 Ciclosporina, Macrólidos, Losartán, Midazolam, Dihidro‐piridinas, Terfenadina, Etinilestradiol, Alfentanil, Amiodarona, Astemizol, Cocaína, Dapsona, Diazepam, Dihidroergotamina, Diltiacem, Espirinolactona, Indinavir, Lidocaína, Estatinas, Metadona, Miconazol, Mifepristona, Paclitaxel, Quinidina, Rapamicina, Ritonavir, Saquinavir, Sulfentanil, Sulfametoxazol, Tacrolium, Tamoxifen, Tes‐tosterona, THC, Triazolam, Troleandromicina, Verapami
Referencias bibliográficas • “Tr atamiento far macológico de los tr astor nos mentales en la atención pr imar ia de salud” OMS • http://whqlibdoc.who.int/paho/2010/9789275 331132_spa.pdf