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Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 Revista Dental de Chile 2003; 94 (3): 30-36 Revisión Bibliográfica Autores: a Riesgos de Intoxicación con Biomateriales en Odontología - II Parte Intoxication Risk with Dental Biomaterials - Part II Trabajo recibido el 01/07/2003. Aceptado para su publicación el 27/07/2003. Resumen M Angélica Torres-Quintana (DDS, PhD)1y2 Fernando Romo (DDS)1y3 Fernando Seguel (DDS)1 Rinaldo Covo (DDS)1 Roberto Irribarra (DDS)1y3 Marcia Gaete (DDS)2 Francisco Omar Campos (DDS)1y3 1. Clínica Integral, Facultad de Odontología Universidad de Chile. 2. Departamento de Patología, Facultad de Odontología Universidad de Chile. 3. Departamento de Prótesis, Facultad de Odontología Universidad de Chile. Dirección Autor: María Angélica Torres. Clínica Integral, Facultad de Odontología, U. de Chile Santa María 571-Recoleta Tel: 6785020, e-mail: mtorres@odontologia.uchile.cl La acumulación selectiva de biomateriales dentales o de sus subproductos puede ejercer efectos tóxicos locales produciendo alteraciones celulares y tisulares, pero no pueden ser responsables de intoxicaciones generalizadas. En una primera parte de revisión se analizaron los posibles efectos tóxicos de la amalgama y del mercurio. El objetivo de esta segunda parte es presentar varias propiedades, que tienen relevancia biológica, de otras aleaciones metálicas y de los biomateriales usados en los blanqueamientos dentales. Brindar un enfoque sobre la toxicidad sistémica y local de estos materiales, sus efectos alérgicos, cancerígenos o mutagénicos. Esto expone el problema de los biomateriales que eventualmente substituyen las amalgamas y sobre todo de la necesidad de identificación de aquellos pacientes de riesgo. Finalmente se realizan varias recomendaciones para los clínicos. Palabras Claves: Impurezas Dentarias, Niquel, Oro, Blanqueamiento Dental, Efectos Toxicológicos, Riesgo de Sensibilización Alérgica. Summary The selective accumulation of dental biomaterials or their sub-products, can exercise local toxic effects producing cellular and tissues alterations, but they cannot be responsible for widespread intoxications. In a first revision section, the possible toxic effects of both amalgam and mercury, were analyzed. The aims of this second part is to present several high biological properties of other metallic alloys and of the biomaterials used in the dental bleaching. To offer a focus on the systemic and local toxicity of these materials, their allergic, cancerigenic or mutagenics effects. This exposes the problem of the biomateriales that possibly substitute the amalgams and mainly of the necessity of those patients’ of risk identification. Finally several recommendations for the clinical ones are carried out. Key Words: Dental Alloys, Nickel, Gold, Dental Bleaching, Toxicological Effects, Allergic Sensitization Risk. Introducción Un biomaterial es un material aplicado, por indicación médica, en contacto con los tejidos humanos ya sea en forma temporal o permanente. Los odontólogos disponen en su práctica cotidiana de una serie de biomateriales de naturaleza diversa y de variada utilización: cerámicas, composites, materiales de impresión, polímeros, aleaciones y combinaciones de materiales que ofrecen múltiples posibilidades de tratamiento(1). La presencia de un material en un sistema biológico genera relaciones en dos sentidos: el primero es un efecto del medio biológico sobre el material. Este puede ser observado clínicamente por los mecanismos de corrosión y solubilidad, un fenómeno conocido como biodegradación; y el segundo es un efecto del material sobre el medio biológico, clínicamente más sutil, que tiene consecuencias fisiopatológicas y/o psicopatológicas(2). En el medio intraoral la biodegradación incluye el proceso de destrucción y disolución en la saliva, pero también una destruc30 ción fisicoquímica, desgaste y erosión causada por la comida, la masticación y la actividad bacteriana(1). La liberación de elementos a partir de un biomaterial, ya sea de iones metálicos por corrosión de aleaciones, o degradación de peróxidos; es fundamental en la producción de efectos biológicos adversos tales como toxicidad, alergia y mutagenecidad(2,3). El efecto biológico de estos elementos liberados puede ser sistémico o local. Los efectos sistémicos, dependerán de la ruta de acceso al interior del organismo. La gran mayoría de los productos liberados de materiales dentales ingresan al organismo a través del epitelio gingival e intestinal, o a través de otras mucosas bucales(4,5), como también a través de la piel o del sistema respiratorio(1,6). Otros elementos liberados en los tejidos próximos, a partir de los implantes dentarios, por ejemplo, son por definición al interior del organismo y son biológicamente mas críticos. Sensibilizaciones alérgicas, enfermedades autoinmunes y grandes intoxicaciones son efectos sistémicos susceptibles de ser provocados por los biomateriales, también se incluyen los efectos carcinogénicos y mutagénicos, los cuales han sido estudiados para ciertos iones metálicos y residuos de resinas. Los efectos mutagénicos describen una mutación, es decir, una alteración de la secuencia nucleotídica del DNA; algunos los químicos son capaces de inducir mutaciones génicas, dañando el DNA debido a una actividad clastogenica (rompimiento de genes), cuya consecuencia acumulativa final es la producción de aberraciones cromosómicas. Existen test para el análisis de mutaciones en células mamíferas, que requieren de mucho tiempo y personal (ejemplo: test de AMES), pero recientemente ha surgido un test más rápido y económico, para identificar clastogenes, el test de micronucleos in vitro (7,8), reportándose una correlación de 100% entre ambos ensayos(9). Los efectos carcinogénicos corresponden a alteraciones en el DNA que im- Riesgos de Intoxicación con Biomateriales en Odontología - II Parte plican una multiplicación y un crecimiento celular inadecuado, es el resultado de mutaciones múltiples, que eventualmente alteran la regulación de los procesos de multiplicación celular, terminando en la producción de cáncer(2). Los efectos locales corresponden no sólo a la agresión sobre las piezas dentarias (tejidos mineralizados y pulpa dentaria), sino también sobre las mucosas intraorales y sus componentes celulares. La respuesta biológica local dependerá de las propiedades químicas y físicas del elemento liberado, de la cantidad liberada y de la duración de la exposición al tejido(2). En una primera parte de una serie de publicaciones de revisión sobre los biomateriales, se analizaron los posibles efectos tóxicos de la amalgama y del mercurio. El objetivo de esta segunda parte es revisar las causas y los efectos indeseables de otros metales y aleaciones coladas comúnmente usadas en odontología, así como de los productos utilizados para los blanqueamientos dentales, actualmente muy solicitados por los pacientes. En una tercera parte revisaremos los efectos de las resinas, materiales alternativos a los metales, y de otros biomateriales necesarios a la obtención de modelos de estudio y medicaciones endodonticas. Estos materiales pueden ser agentes tóxicos generales o locales, generando una población con mayor suceptibilidad, de allí la importancia de identificar a aquellos pacientes de riesgo. Toxicidad de las Aleaciones Metálicas Usadas en Odontología Las aleaciones coladas y el titanio comercialmente puro son ampliamente usados en odontología moderna, para restauraciones permanentes y temporales, ferulizaciones y dispositivos ortodonticos fijos y removibles. Numerosos estudios in vitro como in vivo, han documentado que cada restauración metálica libera cationes debido a la corrosión(1,3,10). Estos iones pueden ser distribuidos en todo el organismo(2) y en la cavidad oral donde han sido encontrados en la saliva, lengua(3,11) y en la encía(12) de los pacientes. De acuerdo a una publicación de la Asociación Dental Americana (ADA) (1986)(13) las aleaciones dentales pueden ser clasificadas en: 1. Aleaciones altamente nobles (mayor o igual a 40% de oro); 2. Aleaciones nobles (contenido de metal noble mayor o igual a 25%); 3. Aleaciones metal base (contenido de metal noble mayor a 25%). (Ver Tabla 1). La corrosión intraoral es un proceso complejo y dependiente de la composición y estado metalúrgico, condiciones de superficie, aspectos mecánicos de la función y el ambiente local y sistémico del hueped(10). Aunque se ha demostrado que el titanio y las aleaciones altamente nobles son más resistentes a la corrosión, la liberación de cationes no puede ser preestablecida a partir de la composición general o de la nobleza de la aleación(2). En estas aleaciones nobles se ha demostrado que la resistencia a la corrosión puede ser reducida por la aplicación de altas concentraciones de fluor (1,5%) a un pH bajo(10). En aleaciones de base de Ni, la corrosión también se ve aumentada por pH bajo y presencia de berilio en la aleación(3) , en este caso es preferible usar aleaciones de Cr-Co, que son más resistentes a la corrosión(14,15). Toxicidad sistémica de las aleaciones dentarias: La toxicidad sistémica de un elemento metálico depende de su vía de ingreso al organismo, igualmente que su velocidad de eliminación (2). Estudios experimentales en ratones han demostrado que los iones de paladio administrados oralmente tienen una dosis letal LD50 de 1000mg/kg (LD50: dosis letal para el 50% de los animales), en cambio una administración intraperitoneal reduce la LD50 a 87 mg/kg y la intravenosa a 2mg/kg en las ratas(2). Una vez al interior del organismo, los iones metálicos se distribuyen en varios tejidos, pasando por difusión al sistema linfático y sanguíneo donde son captados por macrófagos16, 17. La cantidad de metal liberado de las aleaciones de restauraciones dentales es directamente proporcional al número de obturaciones presentes en la cavidad oral(2) y del pH bucal, aumentando la liberación de iones en individuos con un medio bucal ácido (400 ug/dia de ingesta diaria)(18). Los iones metálicos son liberados en el interior del organismo y ampliamente distribuidos en diferentes sistemas, la concentración urinaria del platino aumenta significativamente después de la cementación de coronas, puentes o restauraciones telescópicas fabricadas en aleaciones altamente nobles(3), pero ningún proceso de corrosión biológica es capaz de liberar dosis tóxicas de 10 mg/kg y hasta ahora ningún estudio ha demostrado que la presencia sistémica de estos metales cause intoxicación(2,19). Investigaciones in vitro han reportado que varios elementos metálicos como Ni, Co y Cr pueden modular la respuesta inmune(3) , los co-cultivos de fibroblastos humanos y células epiteliales mostraron que el Cu, Co, In y el Zn aumentan significativamente la síntesis de prostaglandina E2 un mediador proinflamatorio derivado del ácido araquidónico(10). El efecto in vivo de estos metales sobre la respuesta inmune es aún desconocido. Reacciones alérgicas locales y sistémicas a muchos metales han sido observadas, la más frecuente sigue siendo la alergia al níquel, principalmente en mujeres(3,20). La reacción se presenta generalmente como una estomatitis local, reportándose muy pocos casos de alergia de con- tacto en la dermis o en otras membranas mucosas(3,21,22). Cuando se presenta dermatitis de contacto, las manifestaciones clínicas son polimorfas y no siempre están en estrecha relación con el agente causal, las lesiones pueden encontrarse en el dorso de la mano, cuello, cara y párpados. Estas manifestaciones desaparecen después de la eliminación del agente causal(23). Un estudio realizado en Dinamarca, demostró que alrededor del 28% de la población esta sensibilizada al níquel, debido a su presencia en la composición de aleaciones destinadas a joyas de fantasía. Sin embargo, no todos los pacientes sensibilizados, presentan reacciones adversas frente a una prótesis dental. Es necesario 5 a 12 veces más de níquel bucal respecto a la piel, para que las manifestaciones alérgicas se produzcan(24). El contacto oral precoz con el níquel parece aumentar la tolerancia inmunológica al níquel; el pretratamiento de Cobayos mediante la colocación en boca de piezas metálicas de níquel cromo, reduce la sensibilización posterior del animal a estos metales(25). En este contexto, es interesante notar que la sensibilidad al níquel de joyas y aros, en pacientes con antecedentes de tratamiento ortodontico, implicando el uso de dispositivos conteniendo níquel, es bastante mas reducida que la de una población de pacientes con orejas perforadas por aros y no habiendo tenido tratamiento ortodontico pevio(23). El problema de las alergias a las aleaciones usadas en odontología es la identificación del verdadero alérgeno, si la causa reside en la aleación dentaria o en las aleaciones de joyas y hebillas de cinturones. El cromo por ejemplo, no es sensibilizante al estado puro, en cambio el paladio podría constituir un verdadero factor de alergias(24). Ciertas enfermedades eczematosas han sido relacionadas con alergias al oro y la gravedad de la enfermedad estaría asociada al número de obturaciones presentes en los pacientes(26). Ha sido bastante difícil de demostrar el efec31 Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 to del oro puro en la alergia, puesto que las aleaciones contienen generalmente otros metales como cobre, platino, plata, zinc, paladio y níquel, los cuales son susceptibles también de ser alergisantes. Es gracias a los patch-test realizados con cloruro de oro, y particularmente el orotiosulfato de sodio (GSTS) al 0.5-2% en petrolato, que ha permitido obtener buenas conclusiones respecto a la verdadera responsabilidad del oro en los fenómenos alergicos(27). Se han descrito estomatitis ulcerosas, dolores y fenómenos de ardores en la mucosa oral, problemas protéticos, ciertas formas de liquen plano y otras formas liquenoideas, considerándose las sales de oro como posibles factores causales o iniciadores de esta enfermedad(28). Los patch test en estos enfermos muestran una sensibilidad importante al oro y al mercurio(29,30), y ha sido reportada una cicatrización total o parcial de lesiones liquenoideas al remover estas obturaciones(26). Toxicidad local de las aleaciones dentarias: Las aleaciones que constituyen las restaura- Ma Angélica Torres-Quintana y Cols. ciones dentarias, tanto fijas como removibles, están en intimo contacto con los tejidos bucales y por largo tiempo, desafortunadamente no existe evidencia in vivo suficiente que establezca si los elementos metálicos liberados de estas aleaciones, son capaces de alterar las funciones biológicas normales de las células que constituyen los tejidos circundantes. La biocompatibilidad de las aleaciones coladas es primeramente determinada por la cantidad y la naturaleza de los cationes liberados. Los efectos biológicos de estos metales son significativamente diferentes y aunque resultados contradictorios han sido documentados, muchos reportes han establecido que el Cu, el Ni y el Be tienen un pronunciado potencial citotoxico(3). Los resultados de estos experimentos son dependientes de las condiciones del test empleado, los cuales muestran una amplia variedad de concentraciones para un mismo resultado biológico(10) (ver Tabla 2). Otros estudios han establecido claramente el sufrimiento de células epiteliales gingivales a partir de bajas concentraciones de cobre (10 ug/g)(31). La canti- dad de cobre liberado a partir de coronas dentales es aproximadamente de 0.25ug/día(32) y clínicamente sólo se observa una inflamación gingival a pesar de bajos índices de placa bacteriana presentes sobre las aleaciones(33,34). Estas respuestas inflamatorias locales de los tejidos circundantes a las aleaciones, pueden deberse a reacciones alérgicas, sin embargo existe gran dificultad para distinguir entre una reacción tóxica y alérgicas, se ha establecido incluso que las reacciones alérgicas a los iones metálicos pueden tener un umbral, bajo el cual no se produce ninguna reacción(35). Efectos Mutagénicos y Carcinogénicos de las aleaciones dentarias: Las aleaciones metálicas pueden no tener un efecto directo sobre el DNA para generar mutaciones, pero pueden liberar elementos con efectos mutagénicos o cancerígenos y generar radicales libres que pueden luego alterar el DNA (ver Tabla 3). No existe evidencia que demuestre que las restauraciones dentales metálicas aumenten el riego mutagénico o cancerígeno en humanos(2,3,10). Toxicidad de los Materiales de Blanqueamiento Dental Toxicidad sistémica de los agentes blanqueadores: El blanqueamiento de piezas dentarias es una técnica conservadora, sencilla, relativamente rápida para modificar el “valor” (value) del color de las piezas dentarias vitales o tratadas endodónticamente(36) . Los productos más usados en las técnicas de blanqueamiento son los peróxidos, de carbamida y de hidrógeno en diferentes concentraciones. El Peróxido de hidrógeno al 30-35% es aplicado por el odontólogo en la consulta, pero su uso se ha reducido en favor de blanqueamientos vitales de uso nocturno en el hogar, mediante peróxido de carbamida al 10-15%. El mecanismo exacto de remoción de las coloraciones dentarias es desconocido, pero se piensa, que la capacidad de oxidación de los peróxidos altera la estructura química y consecuentemente el color de los cromógenos(37). El problema, es que la liberación de radicales libres de oxigeno no es específica y las reacciones oxidativas pueden dañar las proteínas, lípidos y ácidos nucleicos propios del huésped; provocando efectos tóxicos y carcinogénicos(38,39), y han sido implicados en procesos de envejecimiento y alteraciones degenerativas(39,40, 41). Estudios in vitro realizados sobre cultivos celulares, mostraron que estos efectos adversos y la citotoxicidad de estos agentes blanqueantes, están asociados con la concentración de peróxido utilizada(42) . La mayoría de las técnicas de blanqueamiento 32 ambulatorio usa peróxido de carbamida al 10% o peroxido de hidrogeno al 3 ó 5%. La administración oral de 5 gramos/kilo de peróxido de carbamida al 10 y 15% en ratas, no ha demostrado signos de toxicidad sistémica, en cambio la administración de igual dosis de peróxido de carbamida al 35% provoca daño tisular del estómago, dudodeno, hígado y riñón en los animales (43) . Hasta la fecha ningún agente blanqueante, utilizado en las concentraciones y períodos recomendados, causa efectos sistémicos o cambios significativos en el hígado y riñón 39, 44, lo que ha clasificado como seguros a los productos de 10 a 15% de peróxido de carbamida y de 1.5 a 3% de peróxido de hidrógeno 41. Toxicidad local de los agentes blanqueadores: Los resultados iniciales sobre el efecto del peroxido de carbamida en la superficie del esmalte, eran controvertidos, afirmando inocuidad sobre el tejido mineralizado(39,45) , mientras otros demostraban la formación de microgrietas y cambios en la composición de la superficie del esmalte(46), alteraciones en la matriz orgánica y reducción significativa de la resistencia a la abrasión (47). El peróxido de carbamida en las concentraciones usadas para blanqueamientos ambulatorios (10%-15%) produce un efecto desmineralizante de la superficie del esmalte(48,49), probablemente por degradación de la matriz orgánica(38), induciendo la pérdida de algunos cristales, o por disolución ácida producida por el peróxido. Esto genera lesiones microscópicamente similares a procesos cariosos incipientes, la extensión y profundidad de la lesión aumentan en función de la concentración del peróxido de carbamida(37). Análisis microscópicos han mostrado además que el peróxido de hidrógeno puede penetrar dentro del esmalte, por su bajo peso molecular, afectando la subsuperficie de este tejido(38) e incluso en concentraciones al 30% pueden llegar a la pulpa(50). El peróxido de carbamida al 10% es extremadamente inestable, disociándose en 3% a 5% de peróxido de hidrógeno y 7% a 10% de urea, aumentando el pH intraoral, el cual se reduce gradualmente 2 a 5 horas después, debido a la degradación del peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua, y de la urea en amonio y en dióxido de carbono(47, 51, 52) . La urea neutraliza la producción de ácido a partir de los carbohidratos por parte de la placa bacteriana y disminuye la producción de radicales libres(39, 41). La desmineralización superficial del esmalte puede prevenirse aplicando una concentración de 2 ppm flúor a pH 4,5, concentraciones menores no inhiben la desmineralización(49,53 54) . Los agentes blanqueadores pueden entrar en contacto directo con la dentina a través de lesiones cariosas, defectos del esmalte, abrasiones, y en el área marginal entre la dentina y las restauraciones. También pue- Riesgos de Intoxicación con Biomateriales en Odontología - II Parte den difundir al cemento radicular en áreas de exposición radicular o en sacos periodontales, provocando dilución y reabsorción cementaria, debido al alto contenido orgánico del mismo(55). Estudios in vitro han demostrado que el peróxido de carbamida al 10% y 15% y el peróxido de hidrógeno al 2% y 10%, difunden a la dentina, en una relación directamente proporcional al área de dentina expuesta, a la concentración original del agente blanqueador, y al tiempo de contacto con la dentina(42), causando alteraciones en la estructura química de estos tejidos, aumentando su solubilidad (56,57). La mayor alteración es producida por el peróxido de hidrógeno al 30% usado en los blanqueamientos internos de dientes no vitales, dañando el ligamento periodontal y alterando la estructura química de cemento y dentina (58), disminuyendo su dureza, induciendo su reabsorción(59) y aumentando la propaga- ción transtubular de bacterias(60). La difusión de la solución a través de los túbulos dentinarios radiculares, es favorecida por deficiencias estructurales del cemento radicular y por la aplicación de calor(61). El perborato de sodio, otro producto usado en los blanqueamientos internos, no tiene efectos tan agresivos sobre la dentina y el cemento(44,62). Muchos pacientes reportan alta sensibilidad dentaria después de blanqueamientos complementados con calor. Análisis histológicos demostraron que el peróxido de hidrógeno (en concentraciones de 25% y 35%) y el calor (entre 61.2ºC y 68.4ºC) no alteran la vitalidad dentaria(62,63), y la sensibilidad es provocada por un aumento de la presión intrapulpar como respuesta a la alta temperatura(62). Estos episodios dolorosos son reversibles y sin efectos a largo plazo(44). Estudios realizados en animales mostraron serias alteraciones pulpares en estados iniciales, pero significativamente reversibles 60 días después del tratamiento(64). Otros, usando vitalómetro, mostraron que el peróxido de carbamida al 10% sin calor, no altera la respuesta pulpar al frío(61,65). Hasta ahora no existen evidencias de algún efecto tóxico sobre los tejidos blandos y mucosa oral del peroxido de carbamida al 10%(66-68). Si pueden afectar la superficie de los composite, sin significancia clínica(69) , e inhibir su polimerización debido a la permanencia, en el esmalte, del oxígeno liberado(70). También las amalgamas son afectadas por oxidación, corrosión y disolución de su superficie, sin embargo el tiempo de exposición al producto juega un rol clave en los posibles efectos tóxicos causados por la ingestión o absorción de cualquiera de los componentes liberados por las amalgamas, particularmente el mercurio(71). desconoce la razón, pero se piensa que tendría relación con la frecuencia de exposición al metal en la población, con la probabilidad de que los metales sean liberados de estas aleaciones, con las interacciones biológicas de los iones metálicos con los tejidos e incluso con la posibilidad de existencia de algún componente genético(2). Realmente más investigaciones son necesarias en esta área. Respecto a los agentes usados para blanqueamientos no existen conclusiones clínicas definitivas respecto a la seguridad del método de blanqueamiento con peroxido de carbamida. Es cierto que no se ha reportado efecto toxico sistémico de estos productos, cuando son utilizados en las concentraciones y períodos recomendados(39,44). La falta de documentación se ria de efectos adversos atribuidos directamente a estas técnicas, ha contribuido a su aceptación como una opción conservadora para el blanqueamiento dental. Al respecto, las regulaciones existentes en Estados Unidos y en Canadá, establecen que el peróxido de carbamida o de hidrógeno puede ser usado como agente de blanqueamiento dentario a una concentración limitada entre 10% y 3% respectivamente, para uso inferior a 14 días y si el tratamiento se extiende, debe ser estrictamente bajo supervisión, cada 2 semanas, por del dentista(68), no existen estudios suficientes que garanticen la utilización segura del peroxido de carbamida al 35%. El odontólogo juega un rol clave en la seguridad del uso del material de blanqueamiento por el paciente, diagnosticando la condición de la den- tición y la etiología de la díscoloración, indicando el tipo mas adecuado de tratamiento y material blanqueador, y supervisando al paciente durante todo el tratamiento. Actualmente está bien claro que los biomateriales utilizados en odontología liberan elementos secundarios, pero a niveles bastante mas bajos que las dosis toxicas. No podemos excluir, sin embargo, los efectos debido a la acumulación especifica de estos elementos en ciertos órganos. Las sensibilizaciones alérgicas también existen, aparentemente en un nivel bastante bajo, y solo relacionados con aspectos cuantitativos del agente alergisante. De esta forma en lugar de restringir o de eliminar de la práctica dentaria ciertos biomateriales como las aleaciones metálicas, que han perdurado en el tiempo y demostrado su fidelidad, sería más razonable implementar métodos de diagnóstico precisos con el fin de identificar a los pacientes de riesgo. En este caso después de la realización de todos los tests pertinentes, deberíamos establecer el tipo de biomateriales que sería posible utilizar sin efectos secundarios en estos individuos. Es inminente la necesidad de contar con una instancia Odontológica de “Materio-vigilancia”, que cuente con una “Unidad de Reacciones Adversas a los Biomateriales Dentales”. Discusión La biodegradación de las aleaciones metálicas usadas en odontología libera elementos metálicos que pueden ejercer efectos tóxicos locales produciendo alteraciones celulares y tisulares, especialmente los iones de Cu, Ni y Be (3). La biodegradación de las aleaciones es favorecida por una mayor acidez del medio bucal(18), aumentando el estado de oxidación de los componentes de la aleación (3), pero ningún proceso de corrosión biológica es capaz de liberar dosis tóxicas de 10 mg/kg (2,19) y hasta ahora no existen evidencias que demuestren un aumento del riego mutagénico o cancerígeno de estos iones metálicos en humanos (2,3,10). Sin embargo, está suficientemente demostrado que varios elementos metálicos pueden modular la respuesta inmune provocando inflamación(3) y reacciones alérgicas locales y sistémicas(10). El niquel es uno de los metales que más frecuentemente provoca este tipo de reacciones, y generalmente son las mujeres las mas sensibilizadas, debido a la presencia de niquel en joyas de fantasía. A pesar de esta sensibilización sistémica, es raro observar lesiones generalizadas y dermatitis de contacto causadas por restauraciones o prótesis bucales conteniendo niquel; incluso en pacientes sensibilizados se requiere 5 a 12 veces más de Ni en boca para generar alguna reacción(24) y el contacto precoz de la mucosa bucal con el níquel, durante los tratamientos de ortodoncia por ejemplo, parece aumentar la tolerancia inmunológica a este metal (23). La frecuencia de reacciones alérgicas a los iones metálicos difiere considerablemente entre los metales, se 33 Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 Ma Angélica Torres-Quintana y Cols. Recomendaciones respecto a las aleaciones metálicas para restauraciones dentales Dado que es imposible tener un conocimiento completo de todos los efectos biológicos causados por cualquierr aleación dental, el odontólogo debe manejar los principios de biocompatibilidad en la decisión del mejor tipo de aleación que usará para sus restauraciones. Gran parte de la literatura recomienda(1,2,3,10): 1. Considerando que la liberación de elementos a partir de las aleaciones es fundamental para la instalación de reacciones alérgicas, tóxicas, inflamatorias y mutagénicas, los odontólogos deben preocuparse de conocer las propiedades corrosivas del tipo de aleación que utilizan. Generalmente los fabricantes reportan los resultados de experimentaciones in vitro. 2. Si es imposible obtener la información antes señalada, use aleaciones nobles o altamente nobles, de estructura monofásica, pues presentan una liberación muy débil de elementos. 3. No combine diferentes tipos de aleaciones, lo que induce un aumento de la corrosión en la cavidad bucal generando galvanismo. 4. Evite el uso de aleaciones conteniendo Ni en pacientes altamente alérgicos.(3) Recomendaciones respecto a los materiales de blanqueamientos dentales 1. El consejo científico de la asociación dental americana recomienda el uso sólo de ciertas marcas comerciales(72) (ver Tabla 4). 2. El peroxido de carbamida y el peroxido de hidrógeno pueden ser usados como agentes de blanqueamiento dentario a una concentración limitada entre 10% y 3% respectivamente, sin aplicación directa de calor y gran protección de las superficies radiculares expuestas. De uso inferior a 14 días. Si el tratamiento se extiende, debe ser estrictamente bajo supervisión, cada 2 semanas, por del dentista. No se recomienda el uso de altas concentraciones de estos productos. 3. El uso de técnicas de blanqueamiento debe ser evitado en niños, en mujeres embarazadas y en lactancia y en pacientes que sufren alguna condición patológica que afecte el tejido oral. Tablas y Figuras TABLA N°1 Clasificación de las aleaciones dentales (ADA 1986)(73) Metal Noble Oro (Au), platino (Pt), paladio (Pd), iridio (Ir), rutenio (Ru), rodio (Rh) Metal Base Plata (Ag), cobre (Cu), zinc(Zn), indio (In), estroncio (Sn), galio(Ga), cromo (Cr), cobalto (Co), molibdeno (Mb), aluminio (Al), fierro (Fe), berilio (Be), manganeso (Mn), titanio (Ti), niquel (Ni), vanadio (V), niobio (Nb), circonio (Zr) TABLA N°2 Resultados TC50 sobre cationes metálicos seleccionados frecuentemente usados en aleaciones dentales. Valores de TC50 de cationes metálicos en L-929, y fibroblastos de ratón Balb/c, células epiteliales de riñón, fibroblastos gingivales humanos primarios observados bajo las condiciones experimentales indicadas (Tabla Adoptada de Ref. Schmaltz 2002). Substancia test 18 (Ag2So4) ZnCl2 HauCl43 H2O CdCl2 HgCl2 HPtCl6 CuCl2 2H2O CoCl2 6H2O NiCl2 6H2O PdCl2 MnCl2 4H2O CrCl2 6H2O MoCl5 NbCl5 GaCl3 InCl3 SuCl2 2H2O 34 Celulas L929, ensayo MTT, TC50(uM) 5.8 (Ag2So4) 7 21 1 11 33 139 100 188 281 556 1790 775 676 1530 2310 3110 Células epiteliales de riñón ensayo MTT TC50(uM) Fibroblastos Gingivales, ensayo MTT TC50(uM) Células L929, ensayo 3H-timidina TC50(uM) Células Balb/c 373, ensayo MTT TC50(uM) 9.5 36 26 13 302 251 108 379 134 216 2130 927 921 2140 2110 2280 81 210 24 273 3011 1585 4200 - 189 77 17(tCl4) 97 49 66 240 AgNo3 4.8 4.6 - 28 91 1.1 240 190 360 >1000(CrCl2) >1000 53 30 >1000 200 >453 Riesgos de Intoxicación con Biomateriales en Odontología - II Parte TABLA N°3 Efecto Mutagénico, Genotoxico y Cancerigeno de Iones metálicos (Tabla Adoptada de Ref. Geurtsen 2002). Metal Efecto Mutagénico/Genotoxico Cd Co Cr Ni Sn V Zn Be Ga Ti Pd Pt Rh In + + + + ? ? + + ? + + ? Efecto Carcinogénico + + + + ? + + ? + ? + + TABLA N° 4 Clasificación de Productos con base en peróxido de hidrógeno. Consejo de Asuntos Científicos de la ADA1997. Tipo Ingredientes activos Marcas recomendadas Agentes antisépticos orales: 4. Disponibles en farmacias 5. Sin recta profesional. (OTC, over the counter) 6. 3% a 4.5% de peróxido de hidrógeno o 10% a 15% de peróxido de carbamida Dentríficos 1. 0.75% de peróxido de hidrógeno 2. 0.5% de peróxido de calcio, 0.15% de monofluorfosfato de sodio Colgate Palmolive Co., Colgate Tartar Control Plus Whitening Gel, Colgate Total Plus Whitening Toothpaste Gel., Den-Mat Corp, Dentrifice, Fluoride, Whitening Agentes blanqueadores 1. 3% a 5% de peróxido de hidrógeno 2. 7% a 10% de peróxido de carbamid 3. Estos productos deben ser prescritos o dispensados exclusivamente por dentistas para uso en casa supervisado Colgate Platinum and Overnight Profesional Tooth Whitening System. (Colgate Oral Pharmaceutical, Inc.), Nite White Classic Whitening Gel. (Discus Dental Inc.), Opalescence Whitening Gel. (Ultradent Products Inc), Patterson Brand Tooth Whitening Gel. (Patterson Dental Co.), Rembrant Lighten Bleaching Gel. (Dent-Mat Corp.) Referencias Bibliográficas 1. Lygre H. Prosthodontics biomaterials and adverse rections: a critical review of clinical and research literature. Acta Odontol Scand 60:1-9. 2002. copper, nickel, and gold alloys in artificial saliva and saline solutions. Dent Mater 5(5):324-8. 1989. 2. Wataha J. Biocompatibility of dental casting alloys: A review. J Prosthet Dent 83:223-34. 2000. 5. Stenberg T. Release of cobalt from cobalt chromium alloy constructions in the oral cavity of man. Scand J Dent Res 90(6):472-9. 1982. 3. Geurtsen W. Biocompatibility of dental casting alloys. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 13 (1):71-84. 2002. 6. Stonehouse CA, Newman AP. Mercury vapour release from a dental aspirator. Br Dent J 190(10):558-60, 2000. 4. 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