Download PUESTAAL DÍA EN DOLOR POSTOPERATORIO INFANTIL

VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
24
Y
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
PUESTAAL DÍA EN DOLOR POSTOPERATORIO INFANTIL
A. Martínez Tellería, A. Palacios Córdoba
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Materno Infantil. Granada
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio en el niño constituye una entidad especial ya que en el influyen varios factores que lo diferencian
del dolor postoperatorio en el adulto.
En primer lugar, gran cantidad de niños que acuden a un hospital para someterse a una intervención quirúrgica programada
conocen parcialmente cuando no desconocen totalmente lo que
se les va ha hacer, rara vez los padres y el personal sanitario les
informan del proceso y de la posibilidad de aparición de dolor.
El dolor postoperatorio por tanto es una experiencia no esperada por el niño y por tanto más difícil de tratar.
El dolor postoperatorio infantil es frecuentemente la primera
experiencia dolorosa intensa del niño en su vida.
La valoración del dolor postoperatorio en el niño es difícil, muchos niños por su edad no pueden verbalizarlo, otros no lo manifiestan por temor a agujas o pinchazos, en general el niño desconfía de todo lo que le rodea, ya que se encuentra en un medio hostil.
Aunque afortunadamente las creencias de que los niños no experimentan dolor son cosas del pasado, existe un miedo mayor al
empleo de fármacos analgésicos que en el adulto, todavía se mantiene la creencia de que la posibilidad de complicaciones o efectos
secundarios de los fármacos son mas frecuentes en los niños.
Dado que la mayoría de intervenciones quirúrgicas en los niños son cirugía menor y en muchos casos ambulatoria, se menosprecia la intensidad del dolor en estos procesos.
Los neonatos, lactantes (por miedo a sobredosificación y
efectos secundarios) y pacientes ambulatorios (por miedo a sedación y retraso en el alta) son los tres grupos de pacientes pediátricos que tienen más riesgo de recibir un tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio.
En la actualidad muchos de los agentes anestésicos utilizados
en los niños (sevofluorano, propofol, remitentanilo, etc.) tienen
vida media muy corta y su eliminación es rápida, en muchos casos el niño despierta antes de que el efecto analgésico de los fármacos utilizados se haya instaurado.
TIPOS DE ANALGESIA
Existen numerosas formas de abordaje del dolor postoperatorio infantil, técnicas clásicas farmacológicas, mediante técnicas
de anestesia regional, analgesia preventiva, multimodal, PCA,
NCA, etc.
Se emplean en combinación con anestésicos locales y opiáceos como analgesia multimodal, aunque se han utilizado no se ha
demostrado que tengan efecto preventivo.
Los fármacos más utilizados son el propacetamol, dipirona y
ketorolaco por vía intravenosa y el paracetamol e ibuprofeno por
vía oral.
Opiáceos
Son los fármacos mas utilizados en el dolor postoperatorio
severo, se pueden usar de forma preventiva o asociada a otras
técnicas de forma multimodal.
En niños mayores de 7-8 años se logra una dosificación mas
adecuada con PCA mientras que en los más pequeños podemos
administrarlos como NCA.
Los fármacos más usados son la morfina, el tramadol y el
fentanilo.
Analgesia regional
La principal indicación de bloqueos en anestesia pediátrica es
el tratamiento del dolor postoperatorio.
En los niños la anestesia local habitualmente es combinada con
anestesia general. El efecto analgésico residual es de larga duración en muchos casos por lo que no hay que administrar más fármacos, en otros casos mediante la administración de fármacos con
catéteres podemos prolongar la analgesia el tiempo necesario.
La analgesia mediante técnicas de anestesia regional tiene las
siguientes ventajas:
—Menor riesgo de apnea postoperatoria en el postoperatorio.
—Los efectos hemodinámicos de los bloqueos centrales son
mínimos.
—Menor sangrado postoperatorio.
—Menor numero de complicaciones que en el adulto.
—Referencias anatómicas mas sencillas que en el adulto.
—Analgesia adecuada y de larga duración.
—Buena difusión de los anestésicos locales.
—Permite una menor utilización de fármacos durante la intervención quirúrgica.
—Proporciona un despertar postanestésico mas rápido.
—Permite la realización de anestesia ambulatoria y realización de alta precoz permitiendo al niño el contacto con la familia.
En el tratamiento del dolor postoperatorio infantil podemos
utilizar tanto bloqueos periféricos como centrales.
Métodos farmacológicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Bloqueos periféricos
Se utilizan como únicos agentes en aquellos procesos que generan un dolor leve y moderado. También pueden usarse en
combinación con fármacos opiáceos en procesos más dolorosos.
—Infiltración de la herida, infiltración de los pilares amigdalinos (amigdalectomía), bloqueo nervio palatino mayor (paladar
hendido) y bloqueo nervio infraorbitario bilateral (labio leporino).
V REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED
Y
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR
—A nivel toraco-abdominal: bloqueo fascia recto T10 (hernia umbilical), bloqueo paravertebral (cirugía renal, ureteral o
torácica), bloqueo iliohipogástrico e iliinguinal (hernia inguinal,
hidrocele, orquidopexia), bloqueo nervio dorsal del pene (fimosis).
—En las extremidades: bloqueo ciático, bloqueo tres en uno,
bloqueo del pie safeno, peroneal superficial y profundo y sural,
bloqueo axilar.
25
Bloqueos centrales
—Bloqueo caudal: sobre todo para intervenciones abdominales y de extremidades inferiores.
—Bloqueo epidural lumbar (para intervenciones entre T5 y
S1).
—Epidural torácica.
—Intratecal.