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Fecha de Inscripción: ______/______/20____ Foto tipo carnet Si esta planilla se va a llenar a mano, por favor, hacerlo con letra de molde Institución Invitada Nombre de la Institución Educativa Dirección Nombre del Director Profesor Responsable Teléfonos de contacto Dirección SKYPE (LEGIBLE) Participante Nombre y Apellido Fecha de nacimiento Teléfonos de contacto e-mail (LEGIBLE) edad Categorías a Participar. Marque con una X PRIMARIA LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5 BACHILLERATO FRESHMAN SOPHOMORE JUNIOR SENIOR Representante del Participante Grado/Año NIVEL CONOCIMIENTO DEL IDIOMA EDADES LEVEL 1 Principiante 6-8 años LEVEL 2 Básico 8-10 años LEVEL 3 Intermedio Bajo 9-11 años LEVEL 4 Intermedio 9-12 años LEVEL 5 Intermedio Alto 9-12 años FRESHMEN 13-15 JUNIOR Principiante Intermedio Bajo Intermedio SENIOR Avanzado (bilingüe) SOPHOMORE EDUCACIÓN PRIMARIA BACHILLERATO años BILINGÜE Nombre y Apellido Teléfonos de contacto e-mail (LEGIBLE) Al enviar la presente planilla yo,__________________________________________________________ , titular de la Cédula de Identidad:________________________________ , representante del menor , ___________________________________________lo autorizo a participar en la competencia y declaro que ambos conocemos y aceptamos los términos y condiciones del Evento, así como el contenido del “Reglamento de la Décima Cuarta Competencia Anual de Deletreo en inglés, edición 2015”. Igualmente autorizo a los organizadores del Evento, Centro Venezolano Americano, a documentar por cualquier medio audiovisual la participación de mi representado y a difundirla total o parcialmente a efectos de promoción y divulgación del 14th Annual National Spelling Bee 2015, sin que ello implique lucro para ninguna de las partes involucradas. Firma _____________________________________________ h ttp s:// spe llingb eec va .w ordp re ss. com /
