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SOLICITUD DE CREDITO FECHA ZONA 1,DATOS GENERALES: Nombre del establecimiento Ciudad Dirección Representante legal Dirección residencia propietario ACTIVIDAD ECONOMICA (ICA) No. Escritura constitución No. Registro Mercantil No Local propio BIENES Clase Clase Otros Barrio A.A. FECHA RECEPCION CODIGO ASIGNADO email NIT Departamento Teléfonos C.C tel. tel. Gran Contribuyente Si No Régimen Común Fecha Régimen Simplificado Notaria Fecha Cámara de Comercio Arrendado Nombre del arrendador Ciudad Ciudad Escritura No. Escritura No. Notaria Notaria C,C No C,C No Tel Tel 2,DATOS DE SOCIOS Nombre Nombre 3.REFERENCIAS COMERCIALES Empresa Empresa Empresa Ciudad Ciudad Ciudad Código Código Código Tel Tel Tel 4,REFERENCIAS FAMILIARES Nombre Nombre Parentesco Parentesco Ciudad Ciudad Tel Tel 5,REFERENCIAS BANCARIAS Entidad Entidad Cuenta No Cuenta No Sucursal Sucursal Tel Tel Con el presente documento autorizo (mos) a la sociedad GEN MEDICAL S.A.S para verificar en cualquier tiempo mis referencias comerciales, mi estado actual de credito y mi capacidad de endeudamiento a de mas a consultar en centrales de datos o de riesgos igualmente autorizo (amos) irrevocablemente para que informen a las centrales de riesgos sobre el manejo de los saldos que a favor de esta empresa resulten de todas las operaciones de credito que directa o indirectamente y bajo cualquier modalidad nos haya otorgado o nos otorgue en el futuro _____________________________________________ FIRMA Y SELLO DEL SOLICITANTE _______________________________________ FIRMA DEL REPERESENTANTE 6,CONCEPTO DEL REPRESENTANTE___________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ PARA USO DE DEPARTAMENTO DE CREDITOS Cupo Otorgado Condiciones de Venta Descuentos Firma Jefe Crédito
