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Casos Clínicos Interdisciplinarios
Servicio de Bioquímica y
Genética Molecular
Coordinación
Dra. Ester Margarit Torrent
Edición
José Alcaraz Quiles
PORFIRIA
ERITROPOYÉTICA
CONGÉNITA:
PORFIRIA DE GÜNTHER
17 Noviembre 2010
Dra. Celia Badenas Orquín
Especialista senior
Sección de Genética Molecular
Dr. Jordi To Figueras
Consultor senior
Sección de Farmacología y Toxicología
Dra. Aurora Sánchez Díaz
Sección de Genética Molecular
BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO
El grupo hemo se sintetiza principalmente en la médula ósea y en el hígado.
En concreto el 85% del grupo hemo se sintetiza en las células eritroides y se
destina a la producción de hemoglobina , mientras que el restante se sintetiza
en el hígado y sirve como grupo prostético de enzimas dependientes del
citocromo P450 y de otras hemoproteinas.
Regulación
“feed-back”
Regulación:
Fe
Eritropoyesis
Según necesidades
(citocromos)
Las porfirias son un grupo de enfermedades ocasionadas por alteraciones de
la biosíntesis del grupo hemo y caracterizadas por la acumulación de
determinados precursores.
BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO
BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO
CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS
RUTA
ENZIMA
CROMOSOMA
EXONES
ENFERMEDAD
TIPO
SÍNTOMAS
HERENCIA
X-AS
Eritroide
Anemia microcítica
PDA
Hepática
Crisis agudas
AR
Glicina + Succinil CoA
ALAS
Ác. δ- aminolevulínico
ALAD
9q34
Porfobilinógeno
HMBS
11q24.1-24.2
14
PAI
Hepática
Crisis agudas
AD
Hidroximetilbilano
UROIIIS
10q25.5-26.3
10
PEC
Eritropoyética
Fotosensibilidad
Anemia hemolítica
AR
UROD
1p34
-/10
PCT
esporádica/familiar
PHE
Hepática
Fotosensibilidad
Hepatopatía
Adquirida/AD
AR
CPO
3q12
7
CPH
Hepática
Fotosensibilidad
Crisis agudas
AD
Protogen IX
PPOX
1q21-23
13
PV
Hepática
Fotosensibilidad
Crisis agudas
AD
Proto IX
FECH
11
PPE
Eritropoyética
Fotosensibilidad
Hepatopatía
AD
Urogen I
Coprogen I
Fe(2+)
Urogen III
CoprogenIII
HEMO
18q21.3
PORFIRIA DE GÜNTHER
La porfiria eritropoyética congénita o porfiria de Günther sigue un patrón de herencia
autosómico recesivo donde el defecto básico consiste en la deficiencia de la
uroporfirinógeno III-sintasa.
En ausencia del enzima se produce una ciclación espontánea a uroporfirinógeno I que no
conduce a la formación del grupo hemo.
Los enfermos presentan anemia hemolítica (por formación de cristales intraeritrocitarios
de porfirinas), esplecnomegalia y una fotosensibilidad cutánea característica, sobretodo
a la luz solar (ampollas y vesículas, engrosamiento de la piel con hipo e
hiperpigmentación, e hipertricosis en la cara). Las porfirinas se depositan en los dientes y
en los huesos y como consecuencia los dientes son de color marrón rojizo y fluorescentes
a la luz ultravioleta.
Suele presentarse en el periodo neonatal y se puede detectar en la vida intrauterina al
medir porfirinas en el líquido amniótico o la actividad del enzima en las células
amnióticas, en familias de riesgo.
Los pacientes tienen en la orina concentraciones elevadas de porfirinas, sobre todo de la
uroporfirina I.
PORFIRIA DE GÜNTHER
URO III
UROIIIS
ALA
PBG
ALAS
HMBS
URO I
Eritropoyesis 
ÁRBOL DE DECISIÓN EN EL LABORATORIO
SOSPECHA DE PORFIRIA
OBTENCIÓN DE SANGRE, ORINA Y HECES
ANÁLISIS BIOQUÍMICO
( ALA/PBB, porfirinas, enzimas)
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO TIPO DE PORFIRIA
Estudio familiar
GENOTIPADO (ADN)
CASO CLÍNICO M.C.D.
Niño de 6 años derivado del hospital Sant Joan de Déu con signos dermatológicos con la
exposición al Sol.
Hierro en sangre: 52 microg/ dL (65-175)
Se remite sangre, orina y heces para investigar la posible porfiria.
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen
Corpuscular
Haptoglobina
LDH
Valores de
referencia
>120 g/L
0.36-0.51 L/L
80-100 fl
0.32-1.81 g/L
250-450 U/L
Paciente
140 g/L
0,43 L/L
79 fl
0.074 g/L
615 U/L
ESTUDIO BIOQUÍMICO
1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetría)
2.-Separación de porfirinas por HPLC
con detector de fluorescencia (orina, heces, sangre)
3.-Actividad enzimática en eritrocitos
1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetría)
Basado en la fluorescencia de las porfirinas
Excitación 398-402 nm
Emisión 603 nm
PICO PLASMÁTICO
positivo
PORFIRINAS EN
HEMATIES
293 μg/ dL (Normalidad: <150 μg/dL)
2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en
orina / heces / plasma
Cromatografía HPLC con columna BDSThermo Hypersil-Keystone C18 y detector
de fluorescencia (λex: 404nm; λem: 618nm)
Se observa en orina, heces y plasma, un
aumento de uroporfirina I y coproporfirina I,
debido al defecto en la uroporfirinógeno IIIsintasa.
2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en
orina / heces / plasma
PORFIRINAS EN PLASMA
PORFIRINAS EN HECES
Paciente
UROPORFIRINA I
36%
COPROPORFIRINA I
36%
PORFIRINAS
TOTALES
Valores
referencia
Paciente
< 200 nmol / gr
heces seca
9272 nmol/ gr
heces seca
2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en
orina / heces / plasma
PORFIRINAS EN ORINA
Uro I
180.00
160.00
140.00
Copro I
mV
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
t (min)
25.00
30.00
35.00
PORFIRINA TOTAL
UROPORF. I
COPRO. I
Valores de referencia
<35.0 μmol / mol crea.
<4.0 μmol / mol crea.
<8.5 μmol / mol crea.
Paciente
1450 μmol / mol crea.
784 μmol / mol crea.
436 μmol / mol crea.
3.- Uroporfirinógeno III sintasa (ensayo enzimático)
URO-S déficit
URO I
Hidroximetilbilano
URO-S normal
URO III
Mediante esta prueba se pretende analizar la pérdida de funcionalidad del enzima
Uroporfirinógeno III Sintasa, ya que puede presentar diferentes grados de disminución de su
actividad debido al carácter autosómico recesivo con el que se hereda el gen URO-S.
3.- Uroporfirinógeno III sintasa (ensayo enzimático)
26.00
18.00
Uro III
16.00
Control
24.00
(actividad UROS III)
22.00
Uro I
Paciente M.C.D.
(actividad UROS III)
20.00
14.00
18.00
12.00
mV
mV
16.00
10.00
14.00
Uro III
12.00
8.00
Uro I
10.00
URO-S
URO-S
8.00
6.00
6.00
4.00
5.00
4.00
10.00
15.00
Uro I
20.00
25.00
t (min)
30.00
35.00
Uro III
5.00
10.00
15.00
Uro I
20.00
25.00
t (min)
30.00
Uro III
35.00
IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA PORFIRIA
ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA
PORFIRIA
METABOLITOS ACUMULADOS
Orina
precursores
Porfiria
eritropoyética
congénita
----------
Orina porfirinas
Heces porfirinas
Plasma
Eritrocitos
Uro I > Copro I
Copro I > Uro I
Uro I > Copro I
Zn-Proto, Uro I >
Copro I
Uro I – III
7COOH III
ISOCopro
7COOH III
Uro III
Copro III
----------
Uro III
Copro III
Zn-Proto
----------
----------
Porfiria
cutánea tarda
----------
Porfiria
hepatoeritrocitaria
----------
Uro I – III
Copro III
Copro III
ISOCopro
PBG > ALA
Copro III
Copro III
ALA > PBG
Copro III > Uro III
Proto inversión
Copro I/Copro III
Pico 626 nm.
Copro III
Proto IX
----------
----------
Proto IX
Pico 634 nm.
Proto IX
Coproporfiria
hereditaria
Porfiria variegata
Protoporfiria
eritropoyética
Muñoz Santos C, Herrero Mateu C. Porfirias cutáneas. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 5 : 193 - 210
----------
Proto IX libre
ESTUDIO GENÉTICO
1.- Secuenciación directa de la región codificante del gen UROS y de
sus límites exón / intrón
2.-Consejo genético y reproductivo.
1.- Secuenciación directa de la región codificante
del gen UROS y de sus límites exón / intrón
•
Se comprueba como el paciente es portador
de una mutación C73R del exón 4 en
homocigosis, responsable de dicha
enfermedad.
•
La porfiria de Günther sigue un patrón de
herencia autosómico recesivo. Los padres
del consultante son portadores obligados
con un riesgo del 25% para sus
descendientes. Por lo tanto, se solicita
también el estudio molecular de la
mutación C73R en el exón 4 del gen UROS.
•
La secuenciación directa revela que los
padres del niño afecto son portadores de la
mutación en heterocigosis, por lo que no
presentan la enfermedad.
C73R
C73R/C73R
C73R
?
2.- Consejo genético
•
•
Ante un nuevo embarazo, se
realiza al feto el mismo estudio
genético partiendo de líquido
amniótico, no siendo éste
portador de ningún tipo de
mutación en el exón 4 del gen
UROS situado en el
cromosoma 10.
Los padres deberían haber sido
informados de la probabilidad
1/2 de que este nuevo niño
presentara la enfermedad.
PACIENTE: C73R/C73R
C73R/C73R
Líquido amniótico feto a estudio
Normal/Normal
EXÓN 4