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SOLICITUD F-BA-O-64 Prueba de rastreo de mutaciones en los genes BRCA Página 1/2 Material a enviar: Bloque de parafina: Cantidad: _____ Sangre con EDTA: Cantidad: _____ NO LLENAR Código interno: __________________ Número de bloque: _______________ Prueba a solicitar* Rastreo de mutación en el exón 11 de BRCA1 Rastreo del rearreglo en los genes BRCA Rastreo específico de mutación en BRCA1 Rastreo completo de mutaciones en BRCA1 Rastreo específico de mutación en BRCA2 Rastreo completo de mutaciones en BRCA2 Rastreo completo en ambos genes Datos del paciente* _______________________________________________________________________ Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Edad: ____________ Sexo: F M Etnicidad: Hispano Caucásico Afroamericano Asiático Lugar de residencia:__________________________________________________________________ Historia Clínica Materna (Parte de la madre) Relación con el paciente Tipo de enfermedad Edad al diagnóstico Paterna (Parte del padre) Estudios genéticos previos Mutaciones detectadas en familiares:________________________ Nombre del gen: ________________________________________ Laboratorio:____________________________________________ Mutaciones detectadas en el paciente:_______________________ Nombre del gen: ________________________________________ Laboratorio:____________________________________________ Por favor, incluya una copia del informe si fue realizado por otro laboratorio Paciente ya estudiado en Vitagénesis: Adicional/Otra (Hermanos/Hijos) Sí No Familia ya estudiada en Vitagénesis: Sí No Nombre:_____________ F. Nact: __/__/__Relación: __________ Nombre:_____________ F. Nact: __/__/__Relación: __________ Nombre:_____________ F. Nact: __/__/__Relación: __________ Nombre:_____________ F. Nact: __/__/__Relación: __________ Padecimiento (Solo en caso de padecer cáncer) * Sitio de la lesión: Mama Ovario Otro: __________ Edad a la que fue diagnosticada: ____________ TNM o evaluación patológica del paciente: _______________________________________________ Médico tratante: ____________________________________________________________________ Boulevard Puerta del Sol No. 1005 Colinas de San Jerónimo C. P. 64630, Monterrey Nuevo. León. Tel. (81) 8123-8249 SOLICITUD F-BA-O-64 Prueba de rastreo de mutaciones en los genes BRCA Página 2/2 Referencia* Institución de referencia: ______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________ Localidad: ________________________ Solicitante (Nombre y firma): __________________________________________________________ Correo electrónico: ______________________________ Teléfono: _________________________ NO LLENAR Fecha de envío: _________________________________ Fecha de recepción: _________________ TÉRMINOS Y CONDICIONES 1. Los resultados serán entregados a más tardar en los plazos indicados a continuación a partir del día siguiente en que la muestra fue recibida en nuestras instalaciones. Prueba Rastreo de mutación en el exón 11 de BRCA1 Rastreo parcial de mutaciones en BRCA1 Rastreo parcial de mutaciones en BRCA2 Rastreo del rearreglo en los genes BRCA Rastreo completo de mutaciones en BRCA1 Rastreo completo de mutaciones en BRCA2 Rastreo completo en ambos genes Tiempo de entrega 10 días hábiles 7 días hábiles 7 días hábiles 7 días hábiles 30 días hábiles 30 días hábiles 30 días hábiles 2. Los apartados indicados con asterisco (*) deberán ser llenados en su totalidad, de lo contrario NO podrá dar inicio el procesamiento de la muestra, sin excepciones. 3. Los rastreos parciales involucran la reafirmación de la presencia de una mutación previamente detectada en familiares del sujeto a analizar. 4. Adjunto a esta solicitud deberá incluirse el “Consentimiento Informado del Paciente para la Realización de Estudios Genéticos”, F-BA-O-65, firmado. 5. La cancelación de los exámenes se aceptará mediante su solicitud dentro de las primeras 24 horas de recibidas las muestras en el laboratorio. Las solicitudes de cancelación pasadas las 24 horas de haber comenzado con los análisis, no serán aceptadas. 6. Las muestras sobrantes (ADN) son conservadas durante un periodo de 5 años como parte de las medidas de garantía de calidad del laboratorio. Todas las muestras son desechadas cuando el periodo de conservación termina. Boulevard Puerta del Sol No. 1005 Colinas de San Jerónimo C. P. 64630, Monterrey Nuevo. León. Tel. (81) 8123-8249
