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Solicitud Etiqueta Progenie Muestra Fecha solicitud Referencia Centro Servicio / Departamento Nombre paciente Médico / Responsable: Observaciones / otros estudios: Fdo. Observaciones internas Genética molecular Alfa-1-Antitripsina, défIcit de. Gen PI Alfa-Talasemia. Gen alfa-globina Alzheimer. Gen ApoE Beta-Talasemia. Gen beta-globina Cáncer de mama. BRCA1 (MLPA) Cáncer de mama. BRCA2 (MLPA) Enfermedad celiaca (DQ2, DQ8) Fibrosis Quística. Gen CFTR Hemocromatosis. Gen HFE Oligospermia/azoosp. Gen CFTR Trombofilia Factor II (Protrombina) Trombofilia Factor V (Leiden) Trombofilia. Gen MTHFR X-frágil, síndrome. Gen FMR1 Variación del número de copias CGH-Array 44K CGH-Array 400K CGH-Array 60K Aneuploidías MLPA Microdeleciones cromosoma Y Citogenética Aneuploidías FISH Cariotipo Fragmentación ADN espermático Enfermedades genéticas raras PATOLOGÍA GEN OMIM PATOLOGÍA OMIM GEN MÉTODO Enfermedades Infecciosas Papilomavirus, detec y tipado ADN Papilomavirus, secuenciación Herpes 1 (HSV1), detec ADN Herpes 2 (HSV2), detec ADN Chlamydia ssp. y Chlamydophila ssp, detec ADN Citomegalovirus (CMV), detec ADN Epstein-Barr (EBV), detec ADN Varicela Zoster (VZV), detec ADN VIH, cuantificación ARN VIH, detec ADN VIH, detec ARN VIH, Resistencias Hepatitis B, cuantificación ADN Hepatitis B, detec ADN Hepatitis B, genotipo ADN Hepatitis B, resistencias Hepatitis C, cuantificación ARN Hepatitis C, detec ARN Hepatitis C, genotipo ARN Hepatitis D, detec ARN Hepatitis E, detec del ARN Hepatitis G, detec del ARN Mycobacterium tuberculosis complex Mycoplasma pneumoniae, detec ADN Neisseria gonorrhea, detec ADN Neisseria meningitidis, detec ADN Streptococcus pneumoniae, detec ADN Toxoplasma gondii, detec ADN Treponema Pallidum, detec ADN Ureaplasma urealyticum, detec ADN Anticuerpos anti-VHC (immunoblot) Anticuerpos anti-VIH1 (western-blot) Anticuerpos anti-VIH2 (western-blot) OTRA: _________________________________________________________ Progenie molecular está certificada con las normas ISO 9001:2008 e ISO 13485:2003 En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, informamos de que los datos suministrados serán utilizados de forma totalmente confidencial y serán incluidos en los ficheros de Progenie Molecular S.L. para poder gestionar los estudios moleculares solicitados. En el caso ser relevante aportar datos de familiares, el solicitante afirma haber recabado el consentimiento, pleno, específico e informado de estas personas, previamente a su aportación. Asimismo, ponemos en su conocimiento los derechos que les asisten al tratamiento de los datos, para ello podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos que constan en nuestros ficheros, mediante escrito, acreditando su identidad, y dirigido a éste laboratorio. Progenie Molecular, S.L. Artes y Oficios 37. 46021. Valencia. Spain. Tel.:+34 902 91 05 05 Fax: +34 902 91 05 06. www.progenie-molecular.com
