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Gustavo Nigenda, MA, MSc, PhD.
Presentación (Síntesis de CV)
Especialista en sistemas y políticas en salud con particular énfasis en el área de recursos humanos. Su
formación académica incluye una maestría en Antropología Social por la Escuela de Antropología e
Historia de México, una maestría en Planeación y Financiamiento en Salud por la Escuela de Higiene y
Medicina Tropical de Londres y un doctorado en política social por la Escuela de Economía y Ciencia
Política de Londres. Fue investigador del Instituto Nacional de Salud Pública entre 1987 y 2011. Entre
2001 y 2005 colaboró con la Fundación Mexicana para la Salud y entre 2012 y 2013 fue coordinador de
investigación de la Iniciativa de Equidad Global de Harvard. A partir de agosto de 2013 es Fellow del
Centro de Investigación Internacional para el Desarrollo (IDRC-Canada). Ha colaborado con diversas
agencias multilaterales y publicado más de un centenar de trabajos de investigación y participado como
expositor en numerosos eventos académicos. En la actualidad investiga sobre la potencialidad del uso
del marco de los Sistemas Complejos Adaptativos en el análisis de las reformas de salud de América
Latina.
Los Sistemas complejos y adaptativos y su aplicación a las reformas de salud de América Latina
Gustavo Nigenda, PhD. Investigador Invitado. International Development Research Center (IDRC).
Las reformas de los sistemas de salud son intervenciones racionales de amplia magnitud en los sistemas
de salud. En muchos países del mundo, los años 1990s fueron testigos de estos cambios impulsados por
actores institucionales internacionales como los bancos de desarrollo así como nacionales,
principalmente los gobiernos. La crisis económica de los años 1980s generó el contexto que justificó los
planes de reforma. En países en desarrollo el pago de la deuda externa se impuso como prioridad a la
inversión pública en programas sociales por lo que fue necesario buscar nuevos mecanismos para lograr
objetivos que habían tenido que postergarse en muchos de ellos tales como la cobertura universal y la
equidad en el acceso a servicios de salud. Otro aspecto importante que justificó la reforma tanto en
países ricos como pobres fue la necesidad de hacer más eficiente el gasto público y abrir espacios para la
participación del sector privado como un mecanismo para lograrlo.
Las consecuencias de las reformas son todavía difíciles de valorar. Después de más de 2 décadas de
haber iniciado la última generación de reformas, varios países en desarrollo han declarado la cobertura
universal del aseguramiento o la protección financiera como una meta cumplida. Es decir, se ha logrado
movilizar los recursos financieros, principalmente fiscales, para garantizar la prestación de servicios de
primer y segundo nivel de atención a las poblaciones que no contaban con esta posibilidad. Sin embargo
la obtención de metas como la equidad en el acceso, que en su momento representaban uno de los
objetivos más apremiantes, o la calidad de la atención son todavía difíciles de probar.
Un elemento fundamental de las reformas es que funcionan como puntos de inflexión en el desarrollo
de los sistemas. Las reformas generan un conjunto de consecuencias previstas pero también una gran
cantidad de consecuencias imprevistas, no necesariamente positivas, que se manifiestan por largos
períodos de tiempo. Además las reformas también han mostrado ser un semillero de innovaciones.
Dado que es prácticamente imposible que un plan de reforma pueda considerar todas las acciones
requeridas en todos los niveles, los niveles intermedios de decisión suelen generar una enorme cantidad
de acciones innovadoras para ajustar la reforma en esos niveles.
Cualquier investigador que haya tenido contacto con los efectos de las reformas en un sistema de salud
dado, no podrá abstraerse de entender esta operación como compleja. Esta percepción puede
generarse a partir de un acercamiento inicial y consolidarse conforme se conocen los detalles de los
efectos y las actividades que se requieren llevar a cabo para que dichos efectos se enfoquen a cumplir
los objetivos de los planes originales. Sin embargo la complejidad no se encuentra tanto en la ejecución
de tareas de acuerdo a normas técnicas o en el manejo de un equipo tecnológico, sino en la interacción
que los actores individuales o colectivos tienen sobre los procesos gerenciales y técnicos, de la
posibilidad de que las actividades se ejecuten o no de acuerdo a lo establecido y que éstas en su
conjunto sigan un curso pre-establecido.
En años recientes el volumen de literatura que plantea que los sistemas de salud operan principalmente
en función de las relaciones establecidas por los actores individuales e institucionales y no tanto por la
estructura y los recursos disponibles, ha ido en aumento. Una corriente de pensamiento claramente
identificable es la que sustenta la teoría de los Sistemas Complejos Adaptativos (SCA) aplicada a los
sistemas de salud. La teoría SCA emerge como una clara alternativa a las teorías tradicionales
mecanicistas que predominan el pensamiento en el campo. La teoría SCA establece una crítica a los
marcos que parten de la definición de los componentes de un sistema y de sus funciones a fin de
incorporarlas a un proceso racional y coordinado en búsqueda de un objetivo que frecuentemente es
mejorar la salud de las poblaciones.
Es claro que los marcos mecanicistas han sido de gran utilidad en el diseño, implementación y análisis de
los sistemas de salud pero en la actualidad se les reconocen grandes restricciones y de hecho son poco
útiles para entender la forma en la que los sistemas de salud operan en la cotidianeidad. Estas
limitaciones han impulsado a diversos investigadores a la búsqueda de opciones para desarrollar marcos
analíticos que las superen. Los sistemas complejos además han integrado al análisis un conjunto de
conceptos útiles para dar cuenta de fenómenos que de otra manera no sería posible explicar. Entre
estos conceptos se encuentran los circuitos de retroalimentación, los actores emergentes, las
estructuras de red con núcleos, entre otros. Estos elementos otorgan dinámica a la interacción de las
partes de un sistema y además abren la posibilidad de que la tarea racional de rectoría y regulación
opere para dar ese orden y dirección en el logro de los objetivos.