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Vol XIV, (12-15) enero - junio 2004
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Carcinoma epidermoide de pene: Estudio retrospectivo en pacientes sometidos a Rdisección
ilioinguinocrural
bilateral
EVISTA PERUANA
DE UROLOGÍA
ARTÍCULOS ORIGINALES
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Carcinoma Epidermoide de Pene:
Estudio Retrospectivo en Pacientes Sometidos
a Disección Ilioinguinocrural Bilateral
POW-SANG M, BENAVENTE V, MORANTE CM, MEZA LF, DESTÉFANO V.
Departamento de Urología, Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani”
RESUMEN
Objetivo: Revisar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma epidermoide del pene en pacientes sometidos a
disección ilioinguinocrural bilateral. Pacientes y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de pene tratados en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani”, entre junio de 1953
y julio del 2001. Resultados: Ciento sesenta pacientes con el diagnóstico de cáncer de pene fueron sometidos a disección ilioinguinocrural
bilateral, seis semanas después de la resección de la lesión primaria del pene. La edad promedio de los pacientes fue 54 años (rango, 21
a 78). El tiempo promedio desde la aparición de la lesión y el tratamiento fue 13 meses (rango, 1 a 96). Se observó fimosis en 42 de 160
pacientes (26%). La localización más frecuente de la lesión fue en el glande y el prepucio (47%). La categoría T patológica del pene de
los 160 pacientes mostró T1 en 27 (16%), T2 en 86 (54%), T3 en 25 (16%) y T4 en 2 (1%). Los 20 pacientes restantes (13%) con
enfermedad Tx fueron incluidos porque fueron referidos a nuestra institución posterior al tratamiento quirúrgico del tumor primario. Seis
(9%) de 68 pacientes sin adenopatía palpable tuvieron metástasis ganglionar y 66 (72%) de 91 pacientes con ganglios palpables, metástasis ganglionar. En 153 pacientes se practicó la linfadenectomía clásica, hubo necrosis de los colgajos en 98 (64%), edema de
miembros inferiores en 57 (37%) y celulitis de extremidades inferiores en 9 (5%). En 7 pacientes se realizó linfadenectomía inguinal
modificada, uno de ellos desarrolló necrosis de los colgajos; 3, linfedema, y 2, celulitis. La sobrevida global a 5 años fue 74%. La
sobrevida a 5 años para enfermedad pN0, pN1, pN2, pN3 fue 92%, 100%, 68% y 31%, respectivamente. Conclusiones: La linfadenectomía
inguinal modificada comparada a la linfadenectomía inguinal clásica está asociada a baja morbilidad. Un factor pronóstico importante
en la sobrevida de los pacientes con cáncer epidermoide de pene es la presencia de compromiso ganglionar inguinal.
Palabras clave: Carcinoma epidermoide; Pene; Linfadenectomía.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pene es una neoplasia poco frecuente en países desarrollados. En los Estados Unidos de América se diagnostican 1 400 nuevos casos por año(1) y su incidencia es
0,5%(2). En el Perú, la incidencia de cáncer de pene es 1,3%
de las neoplasias en varones(3). En Africa y en Asia se observan altas incidencias, 10% a 20%(4). En algunas áreas del
Brasil representa el 17% de todas las neoplasias(5).
Correspondencia: Dra. Mariela Pow-Sang
Departamento de Urología Instituto Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú
12
Se ha establecido con claridad el tratamiento del tumor
primario, pero hay controversia en cuanto al manejo de
los ganglios inguinales negativos. La linfadenectomía primaria se asocia a una mejor sobrevida a 5 años (52% a
88%)(6-9), comparada a la linfadenectomía terapéutica (8%
a 61%)(6-8,10).
El objetivo de nuestro estudio fue revisar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma
epidermoide del pene en pacientes sometidos a disección
ilioinguinocrural bilateral.
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Pow-Sang M., Benavente V., Morante CM, Meza LF, Destéfano V.
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MATERIALES Y MÉTODOS
Tabla 2. Correlación entre el N clínico y el N patológico
Se realizó un estudio retrospectivo revisando las historias clínicas de 160 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de pene y sometidos a disección
ilioinguinocrural bilateral (DIICB), realizados entre junio
de 1953 y junio del 2001 en el Instituto de Enfermedades
Neoplásicas (INEN).
Nodal StatuspN0
Las variables analizadas fueron edad, lesiones preexistentes, localización del tumor, tamaño de la lesión, tiempo de evolución, compromiso ganglionar regional y complicaciones de la disección ganglionar. Se realizó el estudio anatomopatológico del pene y los casos fueron
estratificados retrospectivamente de acuerdo a la clasificación TNM de 1977 (11) y el sistema de grados de
Broders(12).
RESULTADOS
Ciento sesenta pacientes con el diagnóstico de cáncer de
pene fueron sometidos a DIICB, seis semanas después de
la resección de la lesión primaria del pene.
La edad promedio de los pacientes fue 54 años (rango:
21 a 78). El tiempo promedio desde la aparición de la
lesión y el tratamiento fue 13 meses (rango: 1 a 96). Se
observó fimosis en 42 de 160 pacientes (26%). El tamaño
promedio de la lesión fue 4,35 cm (rango: 1 a 10).
La lesión en el pene estaba localizada en el glande y el prepucio en 75 pacientes (47%); en el glande, en 36 (22,5%);
en el glande, prepucio y cuerpo, en 36 (22,5%); en el prepucio, en 10 (6%); y en el cuerpo del pene, en 4 (2%).
La categoría T patológica del pene de los 160 pacientes
mostró T1 en 27 (16%); T2, en 86 (54%); T3, en 25 (16%);
y T4 en 2 (1%). Los 20 pacientes restantes (13%) con enfermedad Tx fueron incluidos porque fueron referidos al INEN
posterior al tratamiento quirúrgico del tumor primario.
La correlación T patológico y N patológico se muestra en
la Tabla 1 y la correlación del N clínico con el N patológico, en la Tabla 2.
Tabla 1. Correlación entre el T patológico y el N patológico
pN0
pN1
pN2
pN3
Total
• pTx
• pT1
10
18
1
7
4
2
5
20
27
• pT2
• pT3
• pT4
Total
44
15
1
88
6
1
28
8
1
48
8
1
86
25
2
160
8
16
pN1
pN2
• cN0
• cN1
62
7
2
4
4
19
• cN2
• cN3
Total
19
2
25
88
8
48
pN3
Total
8
68
38
6
2
16
52
2
160
Cien tumores (63%) fueron clasificados como bien diferenciados; 45 (28%), moderadamente diferenciados; 7
(4%), pobremente diferenciados; y 8 (5%) tumores no pudieron ser clasificados de acuerdo al grado.
De 68 pacientes sin adenopatía palpable, 6 (9%) tuvieron metástasis ganglionar; y de 91 pacientes con ganglios
palpables, 66 (72%) tuvieron metástasis ganglionar.
En 153 pacientes se practicó la linfadenectomía clásica,
se observó necrosis de los colgajos en 98 (64%); edema
de miembro inferiores, en 57 (37%); y celulitis de extremidades inferiores, en 9 (5%).
Desde julio del 2000 hemos realizado 7 linfadenectomías
inguinales modificadas, con estudio por congelación de
los ganglios, según lo descrito por Catalona(13). De estos
7 pacientes, ninguno tuvo metástasis ganglionar. Un paciente desarrolló necrosis de los colgajos, 3 pacientes
linfedema y 2 pacientes celulitis.
El tiempo promedio de seguimiento fue 54 meses (r = 1 a
304). La sobrevida global a 5 años fue 74% (Figura 1). La
sobrevida a 5 años para enfermedad pNO, pN1, pN2, pN3
fue 92%, 100%, 68% y 31%, respectivamente.
Cum survival
10 +
++
+++
+
9
+
+
+ ++
++++
8
+
+ +++++ + ++++ ++ ++++++++
++++
+ ++
72
84
7
6
5
0
12
24
36
48
60
Meses
Figura 1. Sobrevida global en pacientes con cáncer de pene sometidos a
disección ilioinguinocrural bilatera.
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DISCUSIÓN
En el INEN, el cáncer de pene ocupa el vigésimo tercer lugar y representa el 1,3% de las neoplasias en varones, con
272 casos nuevos diagnosticados entre 1985 y 1997(3).
En nuestro estudio, la edad promedio de los pacientes fue
54 años (rango: 21 a 78). Estudios previos reportan edad
promedio similar a la nuestra(8,10). El tiempo promedio desde la aparición de la lesión y el tratamiento fue 13 meses
(rango: 1 a 96). Lopes reporta un rango de enfermedad de
1 a 240 meses (promedio, 8)(14). La tardanza en obtener atención médica puede deberse a la negación y a la vergüenza
por parte del paciente(15).
Basado en la revisión de la epidemiología del cáncer de
pene invasivo identificado mediante la búsqueda en
Medline de las publicaciones científicas entre 1966 y 2000,
Dillner y col(16) evaluaron la etiología del cáncer de pene.
En este estudio, factores de riesgo importantes (> 10) identificados en estudios casos-control incluyeron fimosis, condiciones crónicas inflamatorias (ejemplo, balanopostitis y
liquen escleroso y atrófico, y tratamiento con psoralen y
fotoquimioterapia con luz ultravioleta A). Recientemente
en otro estudio, Tsen reporta que la fimosis está asociada
fuertemente al cáncer de pene invasivo(17). Se ha observado la presencia de cáncer de pene en 80% de pacientes no
circuncidados(18). En nuestro estudio se observó fimosis en
42 de 160 pacientes (26%).
La literatura reporta que la localización más frecuente del
cáncer de pene es en el glande (48%)(2,18). En nuestro estudio la localización más frecuente fue en el glande y el prepucio (47%). Esto puede explicarse a que el tiempo promedio de enfermedad de los pacientes es de 10 meses, de
manera que la lesión pudo iniciarse en el glande y progresar hacia el prepucio con el tiempo.
Es importante el examen cuidadoso de las regiones inguinales, ya que la linfadenopatía inguinal palpable se presenta
al diagnóstico en el 58% de los pacientes (rango 20% a
96%), y finalmente se diagnostica carcinoma metastásico
en el 45% al 50% de estos pacientes(19,20). El grupo restante
tendrá linfadenopatía inflamatoria(21,22), que cederá a la resección del tumor primario y un curso de 4 a 6 semanas de
antibióticos vía oral. Varios autores reportan tasas de metástasis inguinal de hasta 20% en pacientes sometidos a
linfadenectomía profiláctica(2,23,24). Sin embargo, Ornellas
reporta la presencia de 39% de metástasis ganglionar
inguinal en 23 pacientes con ganglios clínicos negativos(8).
En nuestro estudio se observó metástasis inguinal en el 9%
de 68 pacientes con tumores N0.
14
Un factor pronóstico importante para la progresión de enfermedad es el grado de diferenciación del tumor. Se ha observado que la sobrevida es menor en pacientes con enfermedad N2-N3, comparado con los de enfermedad N0N1(8,20). La sobrevida a 5 años para nuestros pacientes con
enfermedad pN0, pN, pN2, pN3 fue 92%, 100%, 68% y
31%, respectivamente.
Se recomienda la linfadenectomía inguinal superficial bilateral, según la técnica propuesta por Catalona (linfadenectomía inguinal modificada), para pacientes sin
ganglios palpables pero con lesiones estadio T2 o mayor, o
lesiones moderadamente-pobremente diferenciadas, y en
aquellos con tumores con crecimiento vertical. Pacientes
con adenopatía inguinal unilateral persistente deben ser
sometidos a linfadenectomía ilioinguinocrural del lado afectado y linfadenectomía inguinal superficial del lado contralateral.
CONCLUSIONES
La linfadenectomía inguinal modificada, a diferencia de
la linfadenectomía inguinal clásica, está asociada a baja
morbilidad. Un factor pronóstico importante en la
sobrevida de pacientes con cáncer epidermoide de pene
es la presencia de compromiso ganglionar inguinal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer Statistics. CA Cancer J Clin
1999; 49: 8-31.
2. Burgers J, Badalament RA, Drago JR, Peneli cancer: clinical presentation,
diagnosis, and staging. Urol Clin North Am 1992; 19: 247.
3. Liria M, Alarcón A, Cavero M, et al. Epidemiología Descriptiva de
Neoplasias Malignas. Instituto de Enfermedades Neoplásicas Dr. Eduardo
Cáceres Graziani, 2000. Departamento de Epidemiología y Estadística:
p. 98
4. Narayana AS, Loening SA, Weimar GW, Culp DA. Carcinoma of the penis: analysis of 219 cases. Cancer 1982. 49: 2185-2191.
5. Brumini R. Cancer in Brazil: Histopathological data, 1976-1980. Rio de
Janeiro: Ministry of Health, 1982.
6. Johnson D, Lo RK. Management of regional lymph nodes in penile carcinoma: five year results following therapeutic groin dissection. Urology,
1984. 24: p. 308.
7. McDougal W, Kirchner FK, Edwards RH, et al, Treatment of carcinoma of
the penis: the case of primary lymphadenectomy. J Urol 1986; 136: 38.
8. Ornellas AA, Seixas AL, Marota A, et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J
Urol 1994; 151: 1244.
9. Mc Dougal W. Carcinoma of the penis: improved survival by early regional
lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion
of the primary lesion. J Urol, 1995. 154: p 1364.
10. Theodorescu D, Russo P, Zhang ZF, et al. Outcome of initial surveillance
of invasive squamous cell carcinoma of the penis and negative nodes. J
Urol 1996; 155: 1626.
11. Fleming I. AJCC Cancer Staging Manual. 5th Ed. ed, American Joint Committee on Cancer. 1997, Philadelphia, PA: Lippincot-Raven.
12. Broders A. Squamous cell epithelium of the skin. Ann Surg 1928; 14: 141149.
IEDAD P
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A
S
13. Catalona W. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the
penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary
results. J Urol 1988; 140: 306-310.
14. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, et al. Prognostic factors in carcinoma of
the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation
and lymphadenectomy. J Urol 1996; 156: 1637-1642.
15. Gursel E, Georgountzos C, Uson AC, et al, Penile cancer. Urology 1973; 1:
569.
16. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, et al. Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000; 205: 189-193.
17. Tsen H, Morgenstern H, Mack T, et al, Risk factors for penile cancer: results
of a population-based case-control study in Los Angeles County (United
States). Cancer Causes Control 2001; 1: 153-158.
18. Zouhair A, Coucke PA, Jeanneret W, Douglas P, Do HP, Jichlinski P,
Mirimanoff RO, Ozsahin M. Radiation therapy alone or combined surgery
and radiation therapy in squamous-cell carcinoma of the penis? Eur J Cancer 2001; 37: 198-203.
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ER
Pow-Sang M., Benavente V., Morante CM, Meza LF, Destéfano V.
19. Sufrin G, Huber R, Benign and Malignant Lesions of the Penis, in Adult
and Pediatric Urology, Gillenwater, J, Howars, SS, Duckett, JW, Editor.
1991, Mosby Year-Book: St Louis, Mo.p. 1643.
20. Carves B, Mata JA, Venable DD, Eastham JA, Squamous cell carcinoma of
the penis: A retrospective review of forty-five patients in Northwest Louisiana. South Med J 2002; 95: 822-825.
21. Stadler W, Elweil CM, Jones WG. Penile Cancer, in Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. 1996, William & Wilkins. p. 1097-1113.
22. Abi-Aad AS DJ. Controversies in ilio-inguinal lymphadenectomy for cancer of the penis. Urol Clin North Am 1992; 19: 319-324.
23. Horenblas S, van Tinteren H, Delemarre JF, et al. Squamous cell carcinoma of the penis: accuracy of tumor nodes and metastasis classification
system, and role of lymphangiography, computerized tomograhy scan and
fine needle aspiration cytology. J Urol 1991; 146: 1279.
24. Lynch FJ, Schellhammer PF. Tumors of the Penis, in Campbell’s Urology,
P Walsh, Vaughan, ED Jr, Wein, AJ, Editor. 1998, WB Saunders: Philadelphia, Pa.p. 2453-2485.
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