Download Dr. Guillermo Mendez - Rol de la adyuvancia en CANCER DE

ADYUVANCIA EN CANCER
DE RECTO
Dr Guillermo Méndez
Sección Oncología
Hospital de Gastroenterología
“Carlos B. Udaondo” y Fundación Favaloro
Cáncer de Recto
Generalidades
- La cirugía es el tratamiento standard
- Riesgo de recurrencia es estadio dependiente
- El éxito del tratamiento es cirujano dependiente
- La recurrencia local es un problema serio
- Es difícil de tratar
- Recidiva local post-cirugía convencional 15-45%
- En los últimos años mejoría en el control local con
el desarrollo de técnicas de TME
CANCER COLORRECTAL
¿Cómo mejorar los resultados?
1- Prevención
– Primaria: Identificación de agentes etiológicos, dieta,
estilo de vida, quimioprevención, cirugía profiláctica
en individuos de alto riesgo
– Secundaria: pesquisa y vigilancia adecuadas al
grupo de riesgo.
2- Tratamientos adyuvantes
3- Tratamiento de la enfermedad avanzada
¿Qué determina que un tratamiento
adyuvante sea apropiado?
• En general
- Tratamiento eficaz, preferiblemente con un claro
beneficio en sobrevida global
- Idealmente con bajo riesgo de toxicidad aguda severa, y
sin secuelas a largo plazo
• Para cada paciente individual
- Un significativo riesgo de morir por la enfermedad,
basado en el grado, estadío, etc.
- Conducta basada en el riesgo de cada paciente
AJCC Staging Guidelines for CRC
Stage I
Stage II
Stage III
Stage IV
A: T1-2 N1 M0
B: T3-4 N1 M0
C: Any T N2 M0
SV 5 a 25-65%
Any T Any N M1
SV 5 años 3-5%
Invades
subserosa,
nonperitonealized
pericolic/perirectal
tissues (T3)
invades other
organs or
structures/visceral
peritoneum (T4)
Involves 1-3
(N1) or more
(N2) lymph
nodes
Involves distant
metastases
Surgery ±
chemotherapy/RT
Surgery +
chemotherapy/RT
Disease
development
Staging
T1 N0 M0
A: T3 N0 M0
T2 N0 M0
B: T4 N0 M0
SV 5 años > 90% SV 5 años 6085%
Definition
Invades
submucosa
(T1)/ muscular
propria (T2)
60 % candidatos potenciales
para tratamiento adyuvante
Usual
treatment
Surgery
Chemotherapy ±
surgery
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition.
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. v.1.2004.
Incidence
15%
25%
35%
25%
Ca de Recto Tratamiento con Intención Curativa
Objetivos del tratamiento
- Control local
- Sobrevida
IMPACTO DEL TRATAMIENTO
ADYUVANTE
- Preservación del esfínter
- Calidad de vida
Adyuvancia en ca de recto
¿A quiénes tratar?
FACTORES PRONÓSTICOS
Estadío
Invasión vascular venosa, linfática o perineural
Número de ganglios estudiados
Perforación de la pared rectal
Invasión de estructuras adyacentes
Obstrucción clínica
Estabilidad de microsatélites
Pérdida de heterozigocidad del cromosoma 18 q
Grupos de riesgo en cáncer de recto
Carne P., Nelson H., Mayo Clinic, Ann Surg Oncol 2004 (editorial)
Riesgo
Estadío
RL
- bajo
T1-2 N0
2-5%
- intermedio
T1-2 N1 , T3 N0
6-8%
- moderadamente alto
T1-2 N2 , T3 N1 , T4 N0
15%
- alto
T3 N2 , T4 N1
RIESGO DE RECAÍDA A DISTANCIA
- Comparable a cáncer de colon
- Aumenta con el estadío TN
15-22%
CANCER DE RECTO
Tratamiento Adyuvante
• La terapia adyuvante debe ser adecuada al
riesgo de recaída local y sistémico, lo cuál
permitirá:
- Evitar el subtratamiento
. Recurrencia pelviana y sus complicaciones
. Peor sobrevida
- Evitar el sobretratamiento
. Complicaciones relacionadas con el tratamiento
sobre el intestino, vejiga, disfunción sexual.
Cáncer de Recto
Tratamiento Post-Operatorio
Cáncer de Recto
RT/QT Post-Operatoria
Ventajas:
- Selección de pacientes según anatomía
patológica
- Pacientes T1-2 N0 no necesitan adyuvancia
Desventajas:
- Se irradia mayor volumen de intestino
delgado
- Mayor índice de complicaciones agudas y
tardías
- Menor control local
- Menor compliance
RT/QT Post-Operatoria en Estadio II - III
Protocolos Randomizados
GITSG
NSABP R-01
NCCTG / MAYO
NSABP R-02
( N Engl J Med 1985 )
( J Natl C Inst 1988 )
( N Engl J Med 1991 )
( J Natl C Inst 2000 )
RT / QT Post-Operatoria en E II-III
Conclusiones – Estudios Fase III
Con el tratamiento combinado de RT/QT post-op
aumento de los índices de control local y
sobrevida. Asociado a ello aumento de la toxicidad
aguda G3-4
National Cancer Institute Consensus Conference 1990
RT / QT post-op es el tratamiento standard para estadio
II y III de cáncer de recto.
Cáncer de Recto RT / QT Post-Operatoria
Radioterapia Pelviana Toxicidad
AGUDA
TARDIA (*)
- Diarrea
- Enteritis
- Rectitis
- Dermatitis
- Disuria
- Hematológica
- Obstrucción
- Adherencias
- Fístulas
Baja incidencia con técnicas modernas de
radioterapia.
(*)
¿ Todos los Pacientes Estadio II-III
Requieren RT Post-Operatoria ?
¿ Todos los Pacientes Estadio II-III
Requieren RT Post-Operatoria ?
Datos retrospectivos del MGH y del MSKCC
identificaron subgrupos favorables de T3 NO que
post cirugía solamente tienen un índice actuarial
de falla local a 10 años menor al 10%, tal vez
podrían no necesitar RT
¿ Todos los Pacientes Estadio II-III
Requieren RT-QT Post-Operatoria ?
- Datos a 5 años de esta revisión del National Cancer Data
Base sugieren que la radioterapia post-operatoria no
aumenta la sobrevida en selectos pacientes T3 N0 y/o
T1-2 N1 que reciben QT
-
Resultados con respecto al control local no fueron
publicados y son necesarios antes de recomendar
quimioterapia adyuvante solamente para este
subgrupo de pacientes
Frederik Green
Carolinas Medical Center, Charlotte, NC
JCO 22:1178-84, 2004
¿ Todos los Pacientes Estadio II-III
Requieren RT-QT Post-Operatoria ?
Pacientes de bajo riesgo de recurrencia
- Localización alta en el recto
- Pacientes T3 N0 / T1-2 N (+)
- TME por cirujanos entrenados
- Confirmación AP de 12/14 gl estudiados
- Márgenes claramente negativos (sobre todo MRC)
En pacientes que reúnen la mayoría de estas premisas el uso
rutinario de radioterapia tal vez no sea necesario
A la fecha la adyuvancia con RT/QT es el enfoque standard para los
pacientes que no reúnen estos requisitos
Cáncer de Recto
No tratamiento adyuvante en:
- T3 N0
T1-2 N1
- ≥ 14 ganglios estudiados
- Márgenes circunferenciales ≥ 2 a 5 mm:
(P.Quirke)
- Sin agresividad histológica
- Cirujano experto en TME
- Pieza que confirma TME
-
Cáncer de Recto:
¿cuándo “elegimos” RT/QT post-operatoria?
Cuando recibimos al paciente ya operado…
(Por suerte cada vez menos…)
- con
-
T4 N0 ,
T3-4 N1-2…
con T3 N0/T1-2 N1 ,sin TME y/o con pocos
ganglios analizados, y/o con factores de riesgo
histológico
- con enfermedad residual locorregional
- en tumores con localización en cara anterior de
recto inferior?
• La indicación de QT en pacientes que
recibieron RT/QT en el pre-operatorio
carece de evidencia científica hasta el
momento (habitualmente indicada según
criterio del oncólogo, basándose en datos
de cáncer de colon)
EORTC 22921
• Pacientes con T3-T4 clínicos, dentro de los 15
cm desde el MA, fueron randomizados en un
diseño factorial 2 x 2 entre RT versus RT/QT
preop. y entre QT adyuvante y observación
• N= 1011
• Sobrevida global a 5 años de 67% en el grupo
de QT adyuvante vs 63% en el grupo control
(HR 0.85, p= 0.12)
• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años de 58%
en el grupo de QT adyuvante vs 52% en el
grupo control (HR 0.87, p= 0.13)
Collette L, J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.
Trial italiano
• Pacientes con estadío clínico T3-T4,
dentro de los 12 cm desde el MA, fueron
randomizados a QT adyuvante (5-FU/Lv)
por 6 meses versus observación
• N= 653
• Sobrevida global a 5 años de 68% en el
grupo de QT vs 64% en el grupo control
• Igual número de recurrencias en ambos
grupos
Cionini L, Eur J Cancer 2001; 37: S300 (Abstr).
The Lancet Oncology, Early Online Publication, 9 August 2010
Long-term outcome in patients with a pathological complete response after
chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data
Patients with pCR after chemoradiation have better longterm outcome than do those without pCR. pCR might be
indicative of a prognostically favourable biological
tumour profile with less propensity for local or distant
recurrence and improved survival.
Monique Maas, Patty J Nelemans, Vincenzo Valentini, Prajnan Das, Claus Rödel, Li-Jen Kuo
Felipe A Calvo Julio García-Aguilar, Rob Glynne-Jones, Karin Haustermans, Mohammed
Mohiuddin, Salvatore Pucciarelli, William Small, Javier Suárez George Theodoropoulos
Sebastiano Biondo, Regina GH Beets-Tan, Geerard L Beets
THE IMPORTANCE OF MULTIDISCIPLINARY
TEAM DISCUSSION:
Total no. Rectal cancer pts
298
Palliative cases
39 (13%)
Potentially curative
259 (87%)
Not discussed
62 (24%)
Surgery alone
62 (100%)
Histological
CRM+ve
16/62 (26%)
Histological
CRM-ve
46/62 (74%)
Discussed
197 (76%)
Surgery alone
(Group 1)
116 (59%)
Histological
CRM+ve
1/116 (1%)
Preoperative therapy
(Group 2 and 3)
81 (41%)
Refused surgery
2/116 (1%)
Histological
CRM-ve
113/116 (97%)
* Burton et al, Br J Cancer 2006; 94:391-397
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Cirujano
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
PET
TC
Gastroenterólogo
Especialista en
Medicina Paliativa
Patólogo
Enfermera de
Coordinación
RMN
Paciente
Endoscopista
EcoEndoscopista
Especialista
en Nutrición
Radioterapeuta
Biólogo
Molecular
Especialista en
Riesgo Familiar
Cirujano
Oncólogo
CÁNCER DE RECTO
Es mejor la discusión interdisciplinaria
(cirujano, patólogo, imagenólogo,
radioterapeuta, oncólogo, paliatólogo)
ANTES
de decidir una estrategia terapéutica
GRACIAS