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SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN EL TRATAMIENTO
RADIANTE
Garrigó E, Murina P., Almada MJ, Venencia D, Zunino S
Instituto de Radioterapia. Fundación Marie Curie. Córdoba – Argentina
Contacto: mjalmada@radioncologia-zunino.org
Introducción
• Radioterapia es esencial en el tratamiento del
cáncer, la mitad de todos los pacientes con
cáncer la requieren
• La radioterapia moderna es compleja y se
encuentra en rápida y constante evolución.
• Implica manejo de software complejo e
interfaces hombre-máquina.
• Proceso complejo de múltiples etapas con
intervención multidiciplinaria (médicos, físicos,
dosimetristas, técnicos)
En 2000 se publica “To err is human…”
1997 entre 44K y 98K muertes
debido a errores médicos
http://www.nytimes.com/2010/01/24/health/24radiation.html?_r=0
http://www.nytimes.com/2010/01/27/us/27radiation.html
Componentes Claves de
Calidad y Seguridad
• Prevención de Errores
– Garantía de Calidad Técnica (QA de equipos)
– Revisión de Pares
• Monitoreo de la Práctica
– Sistema de aprendizaje de incidentes
• Mejora de la Práctica
– Mejora en los procesos
– Indices de Calidad
Objetivo del trabajo
• Prevención de Errores
– Garantía de Calidad Técnica (QA de equipos)
– Revisión de Pares
• Monitoreo de la Práctica
– Sistema de aprendizaje de incidentes
• Mejora de la Practica
– Mejora en los procesos
– Indices de Calidad
Tasa de Eventos en Radioncología
Marks, PRO, 2011
Hunt, IJROBP, 2012
Das, JACR, 2013
Material y Método - Registro
• Comité de Radioprotección
• Consejo de Calidad y Seguridad
Resultados
• Los eventos se registran desde Julio 2010
• Se registraron 45 eventos
• Todos los eventos nivel 0 y 1
– 37 Nivel 0
– 8 Nivel 1
• Tasa de eventos por paciente 0.83%
– Pacientes tratados Julio 2010 - Dic 2014 -> 5400
• 100% debido a fallas humanas
Conclusión
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Alentar el reporte de eventos
No se debe penalizar al personal
Monitorear los datos
Realizar un análisis multidisciplinario de
los eventos
• Mejora continua de la práctica al aprender
de las debilidades de los procesos
• Capacitación Continua del personal