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Reporte de Caso
CÁNCER TESTICULAR NO SEMINOMA
GERMINALES ASOCIADO A PARAPLEJIA
DE
CÉLULAS
Non seminomatous germ cell testicular cancer and paraplegia
Margarita Chauca 1,2,a Z y Barrantes Celis F. 1,2,b
1
Hospital Nacional Dos de Mayo Dos de Mayo, Lima-Perú
2
Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur, Lima-Perú
a
Medico medicina interna
b
Medico anatomo-patologo
RESUMEN. Varón de 22 años quien
a mediados del año 2014, presenta una
tumoración pequeña en la superficie del testículo derecho y que desde Febrero del
2015 presenta dolor lumbar y testicular derecho intenso asociado a adormecimiento
del muslo izquierdo, ampliado en las semanas siguientes a miembros inferiores, que le
impide
la deambulación, añadiéndose poco después
estreñimiento y pérdida de peso. Devenido en
distensión abdominal,
parapléjico y portador de una sonda
vesical, se le realiza el diagnostico de tumor testicular derecho, no seminoma, mixto
de células germinales, estadio III-B, con metástasis pulmonar y a columna vertebral.
Deshidrogenasa láctica, alfa-fetoproteina y sub-unidad beta séricas
elevadas,
metástasis a pulmón y cuerpos vertebrales, razón por la cual le realizan orquiectomia
radical inguinal derecha (Abril/2015), continuada con
sesiones de quimioterapia
(cisplatino-etoposido-bleomicina), que interrumpe de motu proprio después del 3er
ciclo,
re continuándolas en
forma irregular.
desarrolla rectorragia, hematuria,
Posterior a la cirugía el paciente
ulceras dérmicas sacras profundas e infecciones
urinarias múltiples falleciendo 6 meses después. Padre sometido a orquiectomia
izquierda a los 35 años, por seminoma (vive,
actualmente), madre falleció
por
Linfoma de Hodgkin.
Palabras clave: Cáncer testicular no seminoma, síndrome de compresión medular.
Cancer de células germinales.
ABSTRACT. Male of 22 years old, who by mid-2014, developed a small tumor on the
surface of his right testicle, to which since February 2015 added lumbar and right
testicular intense pain associated to numbness of the left thigh, extended in the
following weeks to lower limbs, that prevents ambulation, to which is added bloating,
constipation and weight loss. Being paraplegic and carrying a bladder catheter, he
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was diagnosed of right non seminomatous testicular cancer, mixed germ cell tumor,
stage III-B, with metastases to the lung and to spinal vertebral bone. Serum biological
markers: lactic dehidrogenase, alphafetoprotein and beta subunit, markedly elevated,
reason for why he is subjected to radical right inguinal orchiectomy (April/2015),
continued with sessions of chemotherapy (cisplatin-etoposide-bleomycin), which he
stopped of his own after the 3rd cycle, recontinuing it thereafter in an irregularly
schedule. After surgery the patient developed rectal bleeding, hematuria, urinary tract
infections, deep sacral multiple skin ulcers , dying 6 months later. Father subjected to
left orchiectomy at 35 years old, for seminoma (he is alive), mother died of Hodgkin
lymphoma.
Keywords: Non seminomatous testicular cancer, spinal cord compression syndrome,
germ cell testicular cancer.
________________________________________________________
INTRODUCCION
El cáncer primario de testículo es una neoplasia solida rara, que da cuenta del 2% y
10%
de todos los canceres malignos masculinos y del sistema genitourinario
masculino, respectivamente. La mayoría de estos tumores ocurren en la
infancia, la
adolescencia tardía y la adultez temprana. Siendo la enfermedad maligna más común en
varones entre 20-40 años, es
la tercera causa de muerte en varones de este grupo (1).
En USA cada año se presentan 9,000 casos nuevos asociados a 350-400 muertes
anuales (2). En el pasado el cáncer testicular metastasico era fatal. En la actualidad, los
avances en el tratamiento: quimioterapia a altas dosis y rescate con células madre han
mejorado considerablemente el pronóstico, porque el cáncer testicular es muy sensible
a la quimioterapia (90-95% de posibilidades de cura), siendo curable aun cuando sea
metastasico (3,4).
En el Perú, los jóvenes afectos de cáncer testicular, tienen una historia larga de
enfermedad, acudiendo a la consulta cuando la enfermedad ya ha hecho metástasis
(5,6). La incidencia de cáncer de testículo en nuestro país es: 1,1 casos nuevos x 100
000 varones, la mortalidad: 0,6 x 100 000 varones y la prevalencia a 5 años: 1,9%
(7,8). Aunque existen reportes en el Perú y otros países de casos de cáncer testícular en
personas con testículos no descendidos (9), presentamos este caso por 4 razones : a)
existir antecedentes familiares de cáncer testícular b) ser ejemplo de pacientes que
acuden a la consulta de manera tardía c) presentar paraplejia por metástasis testicular
vertebral (primer caso reportado en el Perú) d) mostrar las consecuencias de un manejo
quimioterapico irregular y e) la necesidad de tener un plan de trabajo articulado para
pacientes con dolor lumbar crónico.
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Reporte de Caso
REPORTE DE CASO
Varón de 22 años que Abril del 2014, presenta tumor pequeño en superficie de
testículo derecho. 2 meses después presenta episodios de lumbalgia izquierda que ceden
con analgésicos. En Febrero/2015, presenta dolor testicular derecho intenso (10/10), y
lumbar izquierdo resistente a analgésicos comunes, que posteriormente se irradia al
lado derecho asociado a adormecimiento del muslo izquierdo, extendido en las semanas
siguientes a
miembros inferiores, que
impiden la deambulación, agregándose
después distensión abdominal y episodios de estreñimiento. Pérdida de peso : 15 Kg en
4 meses. Evaluado en otro hospital, recibió tratamiento sintomático. Sin mejoría es
dado de alta permaneciendo postrado en su domicilio, donde desarrolla múltiples
ulceras en la región dorsal. En estas condiciones ingresa a Emergencia del Hospital
Dos de Mayo :HNDM (Abril/2015). Sed y sueño incrementado, apetito disminuido,
parapléjico, portador de sonda vesical, deposiciones variables en pañal. Bajo el
diagnóstico de cáncer testicular no seminoma, estadio III-B, celularidad mixta con
presencia de células germinativas, elementos del saco vitelino y células trofoblasticas
aisladas, con metástasis pulmonar y a columna vertebral, le realizan orquiectomia
radical derecha (Abril/2015), continuada con 16 sesiones de quimioterapia
(cisplatino,etoposido y bleomicina). Posterior a la cirugía el paciente desarrolla
rectorragia, hematuria, ulceras profundas e infecciones urinarias múltiples falleciendo 8
meses después.
Madre fallecida de Linfoma de Hodgkin. Padre sometido a
orquiectomia izquierda a los 35 años, por seminoma (actualmente en aparente buen
estado general).
Foto 1-Tumor de células germinativas, Non seminoma, a células mixtas
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Foto 2-Tumor de células germinales, elementos y células del saco vitelino
Examen físico:
PA: 120/80 mm Hg, FC: 70/x’, FR:18/x’, To: 36.5, oral.
Orientado en tiempo y persona, ulcera de decúbito, en la región sacra (estadio IV),
otras: una en cada talón (estadio I). Respiratorio: roncantes en ambos hemitorax.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y regulares. Abdomen: simétrico, móvil, no
distendido, no doloroso, no visceromegalia, no tumores. Pene de acuerdo a edad,
testículo derecho :7 por 5 cm,
consistencia aumentada, no doloroso, t.
izquierdo:normal. Neurológico: paraplejia de miembros inferiores con flaccidez,
hipotonía y arrefléxia. Babinski negativo. Ecografía testicular imágenes
compatibles con lesiones neoformativas en testículo derecho, quistes en cabeza y cola
de epidídimo derecho. Exámenes auxiliares: 11/04/2015: urea: 7.3 mg/dl, glucosa: 84
mg/dl, creatinina: 0.52 mg/dl. Hb: 12.8 gr/dl, VCM: 82 fl, Leucocitos: 10,140/mm3,
plaquetas:238 000/mm3, prot. totales:6,2 g/dl, seralbumina:3,3g/dl, bilirrubina
total:0,5mg/dl, fosfatasa alcalina:288U/L, amilasa: 209 U/L, lipasa: 666 U/L, GGT:438
U/l. Serológicas: no reactivo, ácido urico:5,1 mg%, Na: 138 mMol/L, K: 3,7 mMol/L,
Proteina C reactiva :84 mg/L, Cl:91meq/L, DHL:15, 148 U/L, Antígeno de superficie
Hep B: no reactivo, AFP:>1000 ng/ml, subunidad beta: 87 514 mUI/L, Grupo
sanguíneo O, RH positivo.
08/05/201|5: Orina completa: densidad: 1001, turbia,
proteínas:+, sangre ++, hematíes:10-30, leucocitos:10-30 xc, DHL:4118 U/L, ácido
urico:2,4 mg%, AFP:896 ng/ml, sub unidad beta:88869 mIU/ml,
TP:16/12”,
TTP:48/33”, fibrinógeno:669 mg/dl (N:hasta 400). 18.04.15 Orquiectomia. 25. 04.
2015. VIH:no reactivo, subunidad beta: 106 861 mUI/ml, DHL:15024 U/L, AFP:>1000
ng/ml, 23/05/2015: Urocultivo:Pseudomona aeruginosa, FA: 285 UI/L (VN: 38 126), GGTP :438. (VN: 15 - 73). Sub unidad beta: 697,5 mUI/L, ,AFP:133ng/ml,
proteína C reactiva :80,4 ng/ml, Orina, hematíes:0-2, leucocitos:0-2xc.24,07,2015.
DHL:396 U/L, 04,06,1015, sub unidad beta: 2 mIU/L, AFP <1,3 ng/ml (N:hasta 8).
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Foto-3. Metastasis vertebrales,de D11 a L3.
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20.04.2015. Histopatológia: tumor testicular no seminoma, mixto de células
germinativas, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, células trofoblasticas
aisladas, borde quirúrgico y túnica vaginalis comprometida por neoplasia. 24.04. 2015.
RM: reemplazo de señal habitual de cuerpos vertebrales desde D11 a L3 asociados a
conglomerados de adenopatías retroperitoneales con extensión al espacio foraminal y
canal mieloradicular, condicionando compresión de medula espinal. Conglomerados de
adenopatías mediastinales.
DISCUSIÓN
Existen 2 clases de tumores sólidos testiculares primarios: los de células germinales,
derivados del epitelio germinal (95% de casos) y los no germinales originados en el
estroma gonadal. Los tumores de células germinales comprenden 2 grupos: seminomas
(S), que ocurren en el
40% de la población y
no-seminomas (No-S) con formas
puras y mixtas. Los No-S se dividen en: 1) Cáncer embrional (25%). 2) Teratoma
(7%). 3) Teratocarcinoma (25%), 4) Coriocarcinoma (1-3%). Los tumores de células
germinales mixtas, como en el presente caso
contienen más de un componente de
células germinales siendo las formas histológicas más comunes: 32%-60%, de todos
los tumores de células germinales (11,12)
Un 60% de pacientes con tumores No-S presentan enfermedad clínica avanzada como
el presente caso, con metástasis mediadas por rutas linfáticas y hematógenas. Es más
frecuente identificar distintos tipos celulares en las
metástasis, que en los tumores
primarios, debido a la maduración de un tipo de célula germinativa en otro tipo celular
(13,14). El subtipo histológico influencia definitivamente en el pronóstico. Se sabe que
la presencia de componentes celulares de
coriocarcinoma y del saco vitelino se
comportan más agresivamente incluyendo metástasis precoces (15), como en el presente
caso. Niveles marcadamente elevados de AFP son identificados usualmente en tumores
del saco vitelino y en las metástasis, como en el presente caso (16)
Raramente, el
cáncer de testículo puede ocasionar un Síndrome de compresión
medular (SCM),
una verdadera
urgencia médica, cuyo
retraso
diagnóstico y
tratamiento puede conllevar, en mayor o menor grado a la aparición de paraplejias,
alteraciones de la sensibilidad y/o pérdida del control de los esfínteres en un porcentaje
alto de pacientes, empeorando su calidad de vida. Un diagnóstico precoz seguido de un
tratamiento adecuado,
son los factores que más influyen en el pronóstico del SCM
(10, 17, 18, 19,20). El cáncer de testículo diagnosticado tardíamente en nuestro país,
amerita campañas preventivas que promuevan la autopalpacion, a fin de
identificar
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Reporte de Caso
tempranamente el cáncer testicular,
ya que
las posibilidades de cura mediante
quimioterapia, se han incrementado notablemente.
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Correspondencia electrónica:
mchz7@hotmail.com
Dra. Margarita Chauca Zavala. Hospital Nacional Dos de Mayo
Parque Historia de la Medicina, Av. Grau S/numero, Lima-Perú
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Reporte de Caso
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