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Estadificación del cáncer de pulmón. Puntos críticos para el radiólogo Enero 2015 Estadificación del cáncer de pulmón
Puntos críticos para el radiólogo
La estadificación del cáncer de pulmón se basa en la clasificación TNM, sistema ideado a
mediados del siglo XX por Pierre Denoix y unificado en 1987 por la International Union Against
Cancer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC); la versión vigente desde enero
de 2010 es la 7ª. Se basa en el análisis de tres descriptores: a) el “T”, que valora básicamente el
tumor principal; b) el “N”, que valora la afectación ganglionar (nodal) en los territorios de drenaje
del tumor, y c) el “M”, que valora la afectación metastásica. A partir de esta información,
determinadas categorías de los diferentes descriptores se agrupan en función de su pronóstico
para conformar los estadios tumorales.
Descriptor T
Valora básicamente el tamaño e invasión local del tumor primario; es importante para la valoración
pronóstica y la evaluación de resecabilidad.
T1
Son tumores de hasta 3 cm, rodeados por pulmón o pleura visceral y sin invasión broncoscópica
del bronquio principal. Los infrecuentes tumores de diseminación superficial, con invasión
exclusiva de la pared bronquial también se consideran T1 aunque afecten al bronquio principal. Si
no sobrepasan los 20 mm son T1a, y entre 21 y 30 mm T1b.
T2
Son tumores entre 31 y 70 mm (T2a hasta 50 mm y T2b entre 51 y 70 mm). No deben afectar al
bronquio principal a menos de 2 cm de la carina; puesto que el bronquio principal derecho es muy
corto, su afectación con frecuencia quedará fuera de los criterios de T2. Esta valoración, que
determina la resecabilidad del tumor, es poco precisa mediante TC y es superada por la ecografía
endobronquial (EBUS). También son T2 los tumores que infiltran la pleura visceral; aunque esto
no afecta a la resecabilidad, modifica el pronóstico. La TC tiene una escasa sensibilidad para
detectarla, y la ecografía es una técnica prometedora, pendiente de validación. La infiltración
transcisural de un lóbulo vecino se halla en esta categoría, siempre que no la sobrepase por
tamaño. Se incluyen los tumores centrales que infiltran exclusivamente la grasa hiliar y los que
provocan atelectasia o neumonitis desde el hilio sin comprometer a todo el pulmón; puede ser
difícil delimitar radiológicamente el tumor y diferenciarlo de la afectación pulmonar secundaria.
Dr. Àngel Gayete Cara
P á g i n a 1 | 5 Estadificación del cáncer de pulmón. Puntos críticos para el radiólogo Enero 2015 T3
Se incluyen los tumores mayores de 70 mm, los que se asocian a un nódulo tumoral adicional en
el mismo lóbulo, y los de cualquier tamaño con infiltración de estructuras potencialmente
resecables, como el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina sin invadirla, pared torácica,
diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal o nervio frénico, y los que producen atelectasia
o neumonitis de todo el pulmón. La infiltración parietal no excluye la resecabilidad, pero afecta al
pronóstico y condiciona el abordaje quirúrgico; aunque se han descrito criterios para valorarla
(ángulo obtuso con la pared, contacto con la superficie pleural mayor de 3 cm, engrosamiento
pleural y ausencia de plano graso), el único de certeza es la infiltración ósea. La ecografía también
es una técnica prometedora en esta valoración, y existen trabajos que avalan su utilidad. La
infiltración del nervio frénico puede sospecharse cuando existe contacto del tumor con el trayecto
del nervio asociado a elevación hemidiafragmática.
T4
Son T4 los casos con un nódulo tumoral en otro lóbulo homolateral, y los tumores de cualquier
tamaño con invasión de estructuras vecinas irresecables: mediastino (paso del tumor a la grasa
mediastínica), nervio recurrente laríngeo, corazón, pericardio visceral, tráquea o carina, cuerpo
vertebral, esófago o grandes vasos (aorta, venas cavas superior e inferior, arteria pulmonar
principal y porciones intrapericárdicas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de las
venas pulmonares). Aunque se han descrito criterios radiológicos en tumores de localización
central para diferenciar entre contacto e infiltración mediastínica (contacto superior a 3 cm,
ausencia de plano graso o contacto de más de 90º o 180º con el contorno aórtico), su grado de
precisión es muy bajo y no existen criterios radiológicos estandarizados en este aspecto. Desde la
aparición de los antiangiogénicos esta valoración ha adquirido una especial importancia, puesto
que el contacto, englobamiento o infiltración de grandes vasos y de los vasos bronquiales, son los
únicos criterios de riesgo radiológico establecidos de sangrado con el tratamiento antiangiogénico.
A pesar de que la cavitación no forma parte del TNM ni ha demostrado ser un factor de riesgo
claro de sangrado, sí se aconseja su descripción.
Dr. Àngel Gayete Cara
P á g i n a 2 | 5 Estadificación del cáncer de pulmón. Puntos críticos para el radiólogo Enero 2015 Descriptor N
En la estadificación radiológica se consideran patológicos los ganglios con un eje corto mayor de
10 mm, con escasa precisión diagnóstica. Se incluyen las estaciones ganglionares de drenaje
directo de los tumores pulmonares, es decir, los ganglios intratorácicos, escalenos,
supraclaviculares y cervicales bajos; la invasión ganglionar directa por el tumor se considera N y
los ganglios situados por encima del borde inferior del cartílago cricoides son M1b, como los de la
grasa extrapleural en casos de invasión de pared. Existe un nuevo mapa ganglionar estandarizado
que define los límites anatómicos de cada una de las estaciones; importante remarcar que en las
paratraqueales el límite entre derecha e izquierda no se halla en la línea media mediastínica
anatómica, sino en el margen izquierdo de la tráquea (línea media mediastínica oncológica).
N1
Son las adenopatías intrapulmonares, peribronquiales e hiliares homolaterales; es decir, las que
están por dentro de la pleura visceral (estaciones 10 a 14).
N2
Son las adenopatías mediastínicas homolaterales y las de la línea media, prevasculares,
retrotraqueales y subcarinales (estaciones 2 a 9).
N3
Son las adenopatías hiliares o mediastínicas contralaterales y las escalenas, supraclaviculares y
cervicales bajas (estación 1) homo o contralaterales.
La sensibilidad y especificidad de la TC para detectar afectación ganglionar mediastínica es del 52
y 69% respectivamente. Aproximadamente el 40% de los ganglios positivos por TC son negativos,
y el 20% de los negativos por TC son positivos. Esta escasa precisión del criterio radiológico del
tamaño ganglionar hace necesaria la utilización de técnicas complementarias. Clásicamente, ese
papel lo ha asumido la mediastinoscopia; sin embargo, la aparición de otras técnicas menos
intervencionistas y, por tanto, más inocuas para el paciente, han ido desplazando a este
procedimiento. Las técnicas que de forma más eficiente y generalizada han venido a sustituir de
forma combinada a la mediastinoscopia son la tomografía por emisión de positrones (PET),
actualmente asociada a la TC (PET-TC) y la ecoendoscopia, en sus vertientes respiratoria (EBUS)
y digestiva (EUS).
La PET-TC se realizará en todos los casos en estadios clínicos aparentemente IA a IIIA
subsidiarios de tratamiento radical, aunque en el IA su utilidad es menor. No se realizará en
lesiones exclusivamente de vidrio deslustrado.
Dr. Àngel Gayete Cara
P á g i n a 3 | 5 Estadificación del cáncer de pulmón. Puntos críticos para el radiólogo Enero 2015 Los criterios clásicamente descritos en la literatura de SUV sospechoso para valoración de la T
(>2,5) no son aplicables a los ganglios. Varios trabajos recientes concluyen que el SUV del tumor
primario en la PET-TC es predictor de afectación ganglionar hiliomediastínica oculta,
recomendando que por encima de 6 se realice un estudio preoperatorio más agresivo (EBUS).
En caso de PET-TC positiva se requiere confirmación cito-histológica, ya que existen un 20-25%
de falsos positivos. Por otra parte, se han descrito hasta un 16% de N2 en PET sin evidencia de
adenopatías mediastínicas sospechosas. Los VPP y VPN para la estadificación mediastínica son
del 50 y 77,8% para el adenocarcinoma y del 23,1 y 96,3% para el carcinoma escamoso.
Si la PET-TC es negativa no se requiere confirmación cito-histológica con excepción de: a)
tumores centrales, b) tumores con baja actividad metabólica, b) sospecha de N1 hiliar
(especialmente en tumores del lóbulo superior derecho) y d) en caso de ganglios que por TC sean
>15mm (21% de probabilidad de ser positivos). En un trabajo de diciembre de 2014 se
recomienda incluir a los tumores mayores de 3cm.
La primera técnica de elección cuando se requiere una valoración mediastínica instrumental es la
ecoendoscopia. Con EBUS se deben estudiar y puncionar todos los ganglios sospechosos por
PET-TC y los ≥5mm, secuencialmente los potenciales N3, N2 y N1; cuando haya intención
curativa radical también se deberían estudiar los potenciales N3. Para que el resultado del estudio
se considere negativo deben existir 3 punciones negativas con presencia de linfocitos de cada uno
de los ganglios.
En pacientes con estadificación ganglionar negativa por TC la sensibilidad y especificidad de la
EBUS fue de 92,3 y 100% respectivamente con un VPP de 96,3%. En pacientes en que la
valoración negativa fue por PET-TC, estos valores fueron de 89, 98,9 y 96,3% respectivamente.
Se estima que la EBUS puede ahorrar entre 30 y 56% de las mediastinoscopias.
La EUS ha mostrado sensibilidad y especificidad global de 83 y 97%, siendo de 90 y 97% en
casos con TC positivo y de 50-61% y 98-100% en casos con TC negativo. Permite valorar,
además, la invasión mediastínica y algunas formas de extensión subdiafragmática, como la
suprarrenal izquierda, los ganglios celíacos y parcialmente el hígado.
Cuando se combinan la EBUS y la EUS se tiene acceso a todas las estaciones ganglionares con
excepción de la 6, con una sensibilidad y especificidad de 93 y 97%.
Descriptor M
Hace referencia a las metástasis, que pueden ser intra o extratorácicas. Aunque la linfangitis
carcinomatosa no se considera en el actual TNM, el peor pronóstico que implica hace
recomendable considerarla.
Dr. Àngel Gayete Cara
P á g i n a 4 | 5 Estadificación del cáncer de pulmón. Puntos críticos para el radiólogo Enero 2015 M1a
Son los nódulos pulmonares contralaterales y la afectación pleural o pericárdica maligna que no
es por contigüidad; esta afectación puede ser en forma de engrosamientos o nódulos o de
derrame, para cuya valoración es de utilidad la ecografía, que permite seleccionar de forma más
adecuada la zona donde aspirar el líquido y detectar focos sólidos a los que dirigir la punción para
estudio cito o histológico.
M1b
Son las metástasis a distancia, incluyendo las adenopatías ubicadas en territorios distintos a los
descritos para el descriptor N.
Para su estudio es de utilidad la PET-TC, que se realiza en todos los pacientes a los que se
pretenda aplicar un tratamiento con intención curativa. Detecta metástasis ocultas a distancia
entre un 8% en los supuestos estadios I hasta un 24% en los previamente estadios III.
Se realizará RM o TC con contraste del cerebro a los pacientes con clínica neurológica, a los
estadios III neurológicamente asintomáticos en los que se considere un tratamiento
potencialmente radical y en los de estirpe no epidermoide (hasta 20% de M1 cerebral).
Futuro inmediato
A pesar de todo lo expuesto, persisten numerosas imprecisiones y existen numerosos
interrogantes sobre el propio sistema de estadificación vigente y sobre la mejor forma de utilizar
las diferentes técnicas diagnósticas disponibles. Algunas de estas cuestiones quedaron sin
resolver al ponerse en marcha la versión 7 del TNM de cáncer de pulmón, y otras han ido
surgiendo con el tiempo; unas son relativas a los clásicos aspectos morfológicos y otras que van
surgiendo son relativas a aspectos genéticos y moleculares que influyen en el pronóstico de la
enfermedad, y que, por tanto, deberían tenerse en consideración en la estadificación.
Se ha anunciado que durante el primer trimestre de 2015 se publicarán los artículos que
analizarán los resultados de la recogida de datos efectuada para la elaboración de la nueva
edición del TNM de cáncer de pulmón, la versión 8; en este estudio se han incluido casi 95.000
pacientes y se han considerado cuestiones que no pudieron ser validadas en la anterior edición,
así como aspectos no considerados en anteriores ediciones, relativos a la histología, el PET… Se
plantean también nuevas cuestiones que no serán valoradas hasta la versión 9, como la cantidad
de nódulos satélite, los pequeños nódulos detectados en programas de cribado de cáncer de
pulmón o los nódulos subsólidos.
Dr. Àngel Gayete Cara
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