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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico
Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010
5º CONGRESO ACMGO. Alcázar de San Juan
1
Cáncer de Ovario: los “70”
Frecuencia:
1/70 mujeres
Estadios avanzados:
70%
Papilar Serosos:
70%
Mortalidad:
70%
Comienzo citorreducciones: años 70
2
Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
3
Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
EMC
STIC: ALTO GRADO
CCC
Bordeline
Endometriosis
4
QI: BAJO GRADO
Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
H&E
epitelio
ovárico
epitelio
tubárico
ca
seroso
ovario
5
PAX8
calretinina
Tratamiento Quirúrgico. Cáncer Ovario
Cirugía Primaria
Estadificación (Temprano)
Citorreducción (Avanzado)
de Intervalo (No operable)
Cirugía Secundaria
Citorreducción (Quimiosensible)
Paliativa (Calidad de muerte)
6
.
Estadificación: Lavados / Biopsias peritoneales
Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
7
Estadificación: Omentectomía
Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
8
Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórtica
Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
22%
Infraestadian
9
Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.
Citorreducción ¿Por qué?
Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
¡ESTADIOS IA O B, de BAJO
GRADO, NO SE RECOMIENDA
QT ADYUVANTE!
10
Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórtica
Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
22%
Infraestadian
11
Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.
Regla de ORO
Citorreducción en cáncer de ovario
“ A menor tumor residual,
mayor supervivencia”
Completa
sin evidencia de tumor residual.
Optima
el implante mayor tras cirugía, menor a 1 cm.
Subóptima: el implante mayor, mayor o igual a 1 cm.
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Estadio Avanzado
Citorreducción primaria en cáncer de ovario
Supervivencia global: 20-30%
Objetivos:
Mejorar la supervivencia media ( prolonga 22 meses)
Mejorar la calidad de vida
13
Recidiva Tumoral
Citorreducción secundaria en cáncer de ovario
Supervivencia global: ????
Objetivos citorreducción secundaria:
Mejorar la supervivencia media ( prolonga 18 meses).
Mejorar la calidad de vida.
14
Biología Tumoral
Cáncer de Ovario
Quimiosensibles - 70%
Quimioresistentes - 30%
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Quimioresistencia
Cáncer de Ovario
• Intrínseca: Ca seroso de bajo grado
Pseudomixomas
Ca células claras
• Extrínseca: Citorreducción subóptima
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Quimioresistencia extrínseca
Citorreducción Ovárica.
Ventajas
• Mejora el estado general de la paciente.
• Mejora el sistema inmunológico.
• Mejora la respuesta a la quimioterapia.
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Evidencia Científica
Citorreducción Primaria.
Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Mejora la Supervivencia !
•
Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,
y aún mejor que cirugía suboptima
Hacker (1983)
•
Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptima
Hoskins (1994)
•
No tumor residual mejor que tumor macroscópico.
Eisenkop (2003)
•
Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptima
Aletti (2006)
18
Evidencia Científica
Citorreducción Primaria.
Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Pocas Complicaciones !
•
26% C. Optima versus 38% Subóptima.
Hacker (1983)
19
•
Mortalidad 2.5 %.
•
Mortalidad 1.5%.
Hoskins (1994)
Aletti (2006)
Evidencia
Científica
¡ Mejora
la Supervivencia !
• 40 trabajos entre 1983 y 2007.
Citorreducción Secundaria.
•
•
Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,
2019
pacientes.
Hacker (1983)
y aún
mejor que cirugía suboptima
• •27Tumor
retrospectivos.
residual < 2 cm mejor que cirugía subóptima
Hoskins (1994)
No tumor residualcaso
mejor control.
que tumor macroscópico.
• •1 retrospectivo
Eisenkop (2003)
residual < 1no
cm aleatorizados.
mejor que cirugía subóptima
• •12Tumor
prospectivos
Aletti (2006)
20
RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274
21
RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274
22
Evidencia Científica
Citorreducción Secundaria. Calidad de vida.
¡ Pocas Complicaciones !
•
•
•
•
Serias: 19%.
Mortalidad: 1.2%.
Tiempo operatorio: 4 h.
Pérdida sanguínea: 600 ml.
Bristow y col. (2008)
23
Nuestra experiencia
Citorreducción. Calidad de vida.
¡ Pocas Complicaciones !
•
Tiempo quirúrgico medio: 3,5 horas
•
Estancia hospitalaria media: 7,9 días
•
Complicaciones severas: 13%
•
Mortalidad 1.3 %.
158 Citorreducciones. F.J.D. (1996-2006)
24
Nuestra experiencia
Citorreducción en cáncer de ovario.
Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Pocas Complicaciones !
25
•
Tiempo quirúrgico medio: 4 horas
•
Estancia hospitalaria media: 8,8 días
•
Complicaciones severas: 16%
•
Mortalidad: 1,3 %.
75 Cirugías radicales. F.J.D. (1996-2006)
Citorreducción Primaria. Evidencia Científica
Citorreducción: ¿Porqué?
“La quimioterapia neoadyuvante
NO mejora Supervivencia”
Bristow (2006)
•
Tras la cirugía subóptima y quimioterapia, la “cirugía
de intervalo” no mejora la supervivencia.
•
Cada ciclo de QT neoadyuvante adicional reduce 4
meses la supervivencia.
26
Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?
“La quimioterapia neoadyuvante se planteó
inicialmente para evitar cirugías inútiles, en
pacientes con cánceres de ovario óptimamente
irresecables ”
Pecorelli (2002)
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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?
•
•
•
•
•
28
Metástasis pulmonares/hepáticas/raiz mesenterio.
Paciente malas condiciones generales.
Logística institucional.
Testigos de Jehová.
¿Pacientes > 80 años?
Cirugía Paliativa ¿Cuando?
•
•
¡Objetivos muy claros!
Mejorar calidad de muerte.
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“Más no es mejor”
Metástasis pulmonares “en suelta de globos”
“Más no es mejor”
Metástasis hepáticas parenquimatosas
“Más no es mejor”
Radicalidad intestinal
Hemicolectomía transversa
Radicalidad intestinal:
resección en bloque de rectosigma
Radicalidad:
Esplenectomía.
Radicalidad:
Resección diafragmática.
Radicalidad:
Destrucción de implantes
diafragmáticos.
C.U.S.A.
Laser ARGON
ERBEJET2
PLASMA DE ARGÓN
GENERADOR AF y RF
SISTEMA DE SELLADO DE
VASOS
Histología
Electrocirugía
Laser
Source: Schurr M.O. et al: Histologic Effects of Different Technologies for Dissection in
Endoscopic Surgery: Nd: YAG Laser, High Frequency and Water-Jet. End. Surg. 1994; 2; 195-201
Waterjet
Aspectos Técnicos
Selectividad
Porcentaje de vasos
preservados
100%
80%
80 bar
60%
60 bar
40 bar
20 bar
used nozzle:
Ø 120µm
40%
20%
0%
0,1 - 0,3 mm
0,3 - 0,7 mm
0,7 - 1,5 mm
Diámetro de vasos
Source: Rau, H.G. (1994): Professorship Thesis at, L-M-University, Munich
> 1,5 mm
Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario:
Conclusiones
“ No estadificar es errar en 22% pacientes”
“ A menor tumor residual, más supervivencia”
“ En beneficio de la duda ”
“ Más no es mejor ”
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Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario:
Conclusiones
“ Pocas complicaciones: buena calidad de vida ”
“ Mejor cirugía de intervalo que subóptima”
“ Cirugía paliativa para mejorar calidad de muerte”
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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico
Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010
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