Download CANCER DE MAMA EN MUJERES POST MENOPAUSICAS

CÁNCER DE MAMA- INHIBIDORES DE
AROMATASA Y ADYUVANCIA
VIÑA DEL MAR 2007
• Dr. César del Castillo
Santa María
BENEFICIO
DE LA HORMONOTERAPIA
EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA
Disminución
Mortalidad
• 1 año
• 2 años
• 5 años
21%
29%
47%
Disminución
Cáncer Contralateral
12 %
17%
26%
Disminución
Recurrencia
13%
26%
47%
Overview Oxford. Lancet 1998;351:1451
Shou J et al., J Natl Cancer Inst: 24, 2004
TERAPIA ENDOCRINA
• Aproximadamente 2/3 de los cáncer de
mama son sensible a manipulación
hormonal.
• Tipos de terapia endocrina (hormonal)
– Supresión de la producción endógena de
estrógenos
• Ovariectomía (Cirugía, RT, agonistas de LHRH)
• Inhibidores de laAromatasa (letrozole , anastrozole,
exemestane)
Fisher et al. In: Holland et al, eds. Cancer Medicine, 4th ed. 1997, p 2349.
Miller and Ingle, eds. Endocrine Therapy in Breast Cancer. 2002.
TERAPIA ENDOCRINA (cont’n)
• Interacción con el receptor de estrógeno
– Competitivo con el RE : tamoxifeno
– Destructivo con el RE : fulvestrant
• Otros: progestágenos, altas dosis de
estrógenos.
Fisher et al. In: Holland et al, eds. Cancer Medicine, 4th ed. 1997, p 2349.
Miller and Ingle, eds. Endocrine Therapy in Breast Cancer. 2002.
UK: Cáncer de mama – Tamoxifeno y
reducción de la mortalidad
Efecto del tamoxifeno
recurrencia
Efecto del tamoxifeno
mortalidad
5-años de tamoxifeno “Gold
Standard” ?
Si tratamos 1000 mujeres con enfermedad
hormono-sensible, por 5 años:
Evita 90 muertes de cáncer de mama.
Causa 2-3 muertes por émbolos pulmonar y
cáncer endometrial.
Beneficio 40 veces mayor que los riesgos.
Tamoxifeno: Pro y contra
PRO
CONTRA
• Aumenta sobrevida
• Cáncer de endometrio
• Disminuye riesgo de
cáncer de mama
contralateral
. Tromboembolismo
• Beneficios óseo y
lipídico.
• Bochornos
• Evento vasculararterial
• Efectos genitourinario.
RECURRENCIA inhibidores aromatasa versus
tamoxifeno
RECURRENCIA inhibidores aromatasa
versus tamoxifeno
Nro. de eventos/
Nro. de mujeres
AI
1975/
18899
(10.5%)
Control
2388/
19008
(12.5%)
Chi-squared = 43.34
Odds
ratio
0.80
(0.75-0.86)
p
value
0.00001
Mortalidad: inhibidores de aromatasa versus
tamoxifeno
Mortalidad: inhibidores de aromatasa versus
tamoxifeno
Inhibidor Aromatasa
Tamoxifeno
3.8% (523/13884)
4.7% (648/13920)
Diferencia = 0.9%
Diferencia que puede seguir aumentando
Inhibidores de aromatasa.
Riesgos
•
•
•
•
•
Osteoporosis
Hipercolesterolemia
Artritis
Diarrea
Enfermedad cardiovascular?
Fracturas : inhibidores de aromatasa versus
tamoxifeno
ZO-FAST Trial Design:
Zometa®-Femara® Adjuvant Synergy Trial
Eligibility:
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
D
ER+/PgR+ BCa
PMW with
T score ≥ –2
Stratification:
- Adjuvant CT
(yes or no)
- T score (> –1 or
between –1 and –2 )
UPFRONT zoledronic acid 4 mg q6mo
+ Letrozole 2.5 mg/d*
DELAYED† zoledronic acid 4 mg q6mo
+ Letrozole 2.5 mg/d*
0
1y
3y
5y
Final analysis
Accrual complete: ZO-FAST: N=1066; Z-FAST: N=602.
ER = estrogen receptor; PgR = progesterone receptor; BCa = breast cancer; PMW = postmenopausal women;
CT = chemotherapy.
*Plus daily calcium (1000-1200 mg) and vitamin D (400-800 IU).
†Initiation determined by a postbaseline T score < –2, any clinical fracture, or an asymptomatic fracture
at 36 months.
St. Gallen 2005
Respondedor
Endocrino
Respondedor endocrino
Incierta
Endocrine therapies effective
in improving DFS and OS
Chance for response to endocrine
therapies alone insufficient
ER >50%
Pg >50%
ER <10%
Pg =0%
HER 2:+
Ki 67>20%
No respondedor
Chemotherapy offers
the best chance
ER =0%
Pg =0%
St. Gallen 2005
NO REQUIEREN QUIMIOTERAPIA:
Respondedores endocrinos,
RIESGO BAJO:TODAS LAS CARACTERISTICAS
-TUMOR Tp < 2cm
-GANGLIOS (-)
-GRADO NUCLEAR 1
-EDAD > 35 AÑOS
-HER 2 (-)
St. Gallen 2005
REQUIEREN QUIMIOTERAPIA:
RIESGO INTERMEDIO Y ALTO
R.INTERMEDIO: G(-) y 1 CARACTERISTICAS:
- pT>2cm,o
-GRADO 2-3
-Invasion vascular peritumoral
-HER 2 (+)
-Edad <35
R.INTERMEDIO:G(+:1-3) Y HER 2 (-)
St. Gallen 2005
RIESGO ALTO
G(+1-3) Y HER 2 (+)
G(+) 4 o más.
Cáncer de mama operable
Tratamiento adyuvante
2007
Riesgo
TERAPIA ENDOCRINA
Respondedor endocrino
Premenopáusica
Riesgo bajo
Postmenopáusica
Tam* AI*
Nil*
Riesgo
Intermedio
Tam
AI
CT  Tam
CT  AI
HER2+-->Tr
* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.
Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.
Cáncer de mama operable
Tratamiento adyuvante
2007
RIESGO
TERAPIA ENDOCRINA
Respondedor endocrino
Premenopáusica
Riesgo Alto
Postmenopáusica
CT  Tam
CT  AI
HER2+Tr
Indication for switch to
an AI after Tam:
Exemestane or anastrozole
after 2-3 years,
and letrozole after 5 years
* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.
Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.
Cáncer de mama operable
Tratamiento adyuvante
2007
RIESGO
TERAPIA ENDOCRINA
Respuesta endocrina incierta
Premenopáusica
Riesgo bajo
Postmenopáusica
Tam* AI*
Nil*
Riesgo
Intermedio
CT  Tam
CT  AI
HER2+Tr
* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.
Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.
Cáncer de mama operable
Tratamiento adyuvante
2007
RIESGO
TERAPIA ENDOCRINA
Respuesta endocrina incierta
Premenopáusica
Riesgo alto
Postmenopáusica
CT  Tam
CT  AI
HER2+Tr
Indication for switch to
an AI after Tam:
Exemestane or anastrozole
after 2-3 years,
and letrozole after 5 years
* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.
Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.
NSABP B-14:
ER+ operable breast cancer,
node-negative (initial
randomization to tamoxifen vs
placebo)
Second randomization
(disease-free after 5 y tamoxifen)
Double-blinded
Tamoxifen
Tamoxifen
n=1172
n=593
Placebo
n=579
5 years adjuvant therapy
Fisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684.
5 years additional therapy
Median f/u
7y
MA.17
Randomization
(all patients disease-free)
0-3
months
Femara 2.5 mg qd*
n=2582
Tamoxifen
Placebo qd†
n=2586
Approx. 5 years adjuvant
5 years extended adjuvant
Primary end point: DFS
Secondary end points: OS/safety/QOL
Substudies: BMD/bone markers, lipid profile
*n=2582 (efficacy), 2563 (safety); †n=2586 (efficacy), 2573 (safety).
QOL = quality of life; BMD = bone mineral density.
Adapted from Goss. ASCO, 2004.
MA 17
Letrozole
• Nº pts
• Recurrencias
• Ca contralateral
• SLE 4 años
0.008
• SG 4 años NS
Placebo
2.575
61
14
93%
2.582
106
26
87%
96%
94%
DFS: Femara Reduce Riesgo de
Recurrencia en 42%
DFS* events
Femara
(n=2575)
Placebo
(n=2582)
HR
(95% Cl)
P Value
92
155
0.58
0.00004
(0.45-0.76)
4-y DFS rate
94.7%
89.8%
*Stratified by nodal, hormone receptor, and prior chemotherapy status.
Median duration of follow-up was 30 months.
HR = hazard ratio; CI = confidence interval.
Adapted from Goss. ASCO, 2004.
4-Años DFS: Femara Mejora DFS
Independiente del Status Ganglionar
% of Patients
Estimated 4-y DFS
Femara
(n=2582)
Placebo
(n=2586)
Absolute
Difference (%)
94.7
89.8
4.9
(total population)
(P=0.00004)
4-y DFS/Node–
96.3
93.6
2.7
4-y DFS/Node+
92.3
84.8
7.5
Adapted from Goss. ASCO, 2004.
MA.17 Rerandomization Trial
Tamoxifen
Femara
Placebo
(n=900)
(n=900)
MA.17
0y
5y
Adapted from Goss. ASCO, 2004.
MA.17
Extension
10 y
15 y
CONCLUSIONES
TOMA DECISIONES
Conocer que características de la enfermedad se
asocian con mayor recaida (pe. Pacientes de alto
riego,nivel hormonal,HER2,edad etc).
Conocer que características del paciente se asocian a
mayor toxicidad (pe.enf.cardiovasculares,status
óseo etc.)
Conocer interrelación con otros medicamentos:(pe.uso
antidepresivos SSRI, Ac Zoledronico, etc)
Conocer las indicaciones especificas de cada IA.
CONCLUSIONES
Falta conocer:
IA: Toxicidad a largo plazo
Mayor seguimiento: SLE y SG
Resultados ATLAS, NSABP B-14.
Resultados de la extensión del MA-17
Interacción con los Ac Monoclonales
Costo-beneficio
MUCHAS GRACIAS