Download cirugía conservadora post terapia neoadyuvante: límites, indicaciones

La Terapia Neo-Adjuvante en el
Cáncer de Mama y el Cirujano
I. Benjamin Paz F.A.C.S
Director, Cooper Finkel Women’s Health Center
Rol del Cirujano en la Quimioterapia
Neo-adyuvante
Selección de la paciente
Seguimiento de la paciente durante el
tratamiento
Evaluación de la paciente al completar el
tratamiento


Determinar la respuesta clínica
Seleccionar el tratamiento quirúrgico
Seguimiento de la paciente para
determinar la recurrencia loco-regional
Ventajas de la Quimioterapia
Neoadjuvante
Originalmente los estudios se propusieron como
un método para evitar metástasis a
consecuencia de la cirugía
Respuesta completa patológica (RCP) en hasta
un 30% de los pacientes


Pacientes con RCP tienen mejor probabilidad de
sobrevida
Mejora las probabilidades de cirugía conservadora
Es una manera de probar in vivo el efecto de la
quimioterapia
Quimioterapia Neo-adyuvante
 Para que pacientes esta es la terapia preferida:




Para pacientes con tumores no-operables
Cáncer de mama inflamatorio
Compromiso de los linfonodos infra o supra-claviculares
Estadios IIIA-B o enfermedad T3-4?
 Para que pacientes es una terapia alternativa




Para pacientes que requieren una mastectomía pero desean
cirugía conservadora.
Pacientes que desean un mejor resultado cosmético
Pacientes que están interesadas en conocer mejor su
pronostico
Puede usarse en pacientes que tienen contraindicaciones
para la cirugía
Evaluación Inicial
Examen Clínico

Evaluar riesgo hereditario
Radiología




Mamografía
Ultrasonido
MRI
Descartar metástasis
Evaluación General



Cardiaca
Renal
Hepática
Como Documentar el Lugar Original
Del Tumor?
Requiere la colaboración del radiólogo y el
oncólogo
Si no se documenta adecuadamente el tumor
pueden ocurrir dos problemas:


Una respuesta muy rápida a la quimioterapia que
no permita localizar el tumor para una resección
posterior
No poder supervisar la respuesta a la terapia
Marcar el tumor


Poner un clip en el centro del tumor
Tatuar la piel inmediatamente por encima del
tumor
Métodos de Seguimiento
Examen físico cada dos meses


Tamaño del tumor
Linfonodos axilares
Radiología si es necesario
MRI y PET están siendo estudiados
NASBP-B18
Cancer de Mama Operable
Randomizacion
AC x 4
Tam X 5 Yrs
Surgery
Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16: 2672-2685
Surgery
AC x 4
Tam X 5 Yrs
Resultados de NASBP B-18
Respuesta Patológica (RP)
Respuesta Clínica (RC)
9%
RCC
(249 pacientes)
36%
4%
23%
RCP
(296 pacientes)
ECS + ECP
(140 Pacientes)
RPC
(n=63)
CIS residual
(n=26)
Ca. Invasivo
(n=160)
43%
20%
(number of patients=658)
Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16: 2672-2685
Resultados de NASBP B-18
 36% de las pacientes tuvieron una respuesta
patológica completa
 El compromiso de los linfonodos axilares en el grupo
que no recibió quimioterapia neo-adyuvante era de un
59% y bajo a 42% después de la terapia
neo=adyuvante
 87 % de las pacientes con una respuesta clínica
completa tenían linfonodos negativos
 Las pacientes que recibieron terapia neo-adyuvante
fueron tratadas con cirugía conservadora en el 68%
comparado con 59% en las que fueron operadas
primero
 No hubo diferencias en sobrevida
Resultados Actualizados de NASBP-B18

No hay diferencia en la sobrevida total

Las pacientes con respuesta patológica
completa tienen una sobrevida de 85%
Age
DFS
Neo-ady vs ady
OS
Neo-ady vs ady.
49 and under
55% vs 46%
71% vs 65%
50 and over
56% vs 60%
67% vs 75%
Wolmark et al, 2001
Resultados de NASBP B-18
Preguntas que no se contestaron

Hay necesidad de continuar con la
quimioterapia?
 Las pacientes que respondieron
probablemente no requieren terapia adicional
 Las pacientes que no respondieron pudieran
requerir un tratamiento distinto

Es necesario agregar otras drogas de
quimioterapia?
 Por cuanto tiempo?
 Por cuantos ciclos?
.
NASBP-B27 (2411 pacientes)
Cancer de Mama Operable
Randomizacion
AC x 4
AC x 4
AC x 4
Tam X 5 Yrs
Tam X 5 Yrs
Tam X 5 Yrs
Surgery
Taxotere x 4
Surgery
Surgery
Taxotere x 4
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
Respuesta Clínica NSABP B-27
100
%
80
p < 0.001
40%
65%
60
40
45%
26%
20
0
14%
AC
N=1502
9%
AC
Taxotere
N=687
cCR
cPR
cNR
Tratamiento Quirúrgico del Tumor
 Evaluar la respuesta a la
quimioterapia neoadyuvante
 Planear la cirugía
apropiada



Biopsia del linfonodo
centinela
Pacientes ≤40 años tienen
mayor probabilidad de
recurrencia local
Seleccionar las candidatas
para cirugía conservadora
Tratamiento Quirúrgico del Tumor
 Evaluar la respuesta a la
quimioterapia neoadyuvante
 Planear la cirugía
apropiada



Biopsia del linfonodo
centinela
Pacientes ≤40 años tienen
mayor probabilidad de
recurrencia local
Seleccionar las candidatas
para cirugía conservadora
Respuesta Patológica NSABP B-27
30
No-Invasivo
Sin Tumor
p < 0.001
20
10
0
13.7%
9.8%
18.9%
26.1%
7.2%
3.9%
AC
N=1567
AC
Taxotere
N=786
Cirugía Conservadora
80
60
%
40
63
61
p = 0.70
`
20
0
AC
(N=1492)
AC
Taxotere
N=718
Pacientes con Linfonodos Negativos
80
60
%
58.2
40
p < 0.001
50.8
20
0
AC
N=1534
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
AC
Taxotere
N=752
Biopsia del Linfonodo Centinela y
Quimioterapia Neo-adyuvante
La quimioterapia neo-adyuvante convierte
los linfonodos a negativos en 20-40%
Biopsia del Linfonodo Centinela y
Quimioterapia Neo-adyuvante
Linfonodos + y respuesta a quimioterapia
Falsos - y respuesta a quimioterapia
 Quimioterapia neo-adyuvante seguida de la biopsia del linfonodo
centinela: NSABP B-27 (n=428)
 Identificación del linfonodo centinela: 85%
 78% Isosulfan azul
 89% Isosulfan azul y radioisótopo

Falsos negativos: 11%
 14% Isosulfan azul
 8.4% Isosulfan azul y radioisótopo
Mamounas EP: J Clin Oncol 2005
Meta-Análisis de Estudios
Multicéntricos
Estudio de Quimioterapia
Neo-Ayuvante
Estudio Multicéntrico SB-2
Estudio Randomizado Italiano
Ann Arundel
University of Louisville
NSABP B-32
NSABP B-27
Meta-Análisis
Falsos
Negativos
(Centinela –/
Linfonodo +)
11%
9%
13%
7%
10%
11%
12%
(13/114)
( 8/91)
(25/193)
(24/333)
(75/766)
(15/140)
(65/540)
Krag DN: Surg Oncol 1993; Veronesi U: N Engl J Med 2003; McMasters KM: J Clin Oncol 2000; Mamounas
EP: J Clin Oncol 2005; Tafra L: Am J Surg 2001; Xing Y:Br J Surg 2005; Julian JB: SABCS 2004
Quimioterapia Neoadjuvante y el
Linfonodo Centinela
En un meta-análisis
de 21 estudios se
demostró:



El linfonodo centinela
se detecta en 91%
La sensitividad del
método es 88%
La incidencia de falsos
negativos es 12%
British Journal of Surgery 2006; 93: 539–546
Recurrencia Loco-Regional
Análisis de las recurrencias
loco-regionales del NASBP
B-18 y B-27

Incluye todos los pacientes
que recibieron terapia neoadyuvante
 2192 pacientes que sufrieron
293 recurrencias loco-regionales

Respuesta patológica
completa: sin evidencia de
tumor invasivo en la mama y
en la axila
Mamounas EP: J Clin Oncol 2005
Recurrencia Local
 Esta relacionada a la respuesta a la quimioterapia


5-6% en las mujeres que tuvieron una respuesta patológica
completa
9.7% en las mujeres con respuesta patológica parcial
 Recurrencia local no esta relacionada al tamaño del
tumor original
 Pacientes con una respuesta pobre a la terapia neoadyuvante tienen un mal pronostico y altas
probabilidades de recurrencia local
Incidencia de Recurrencia Loco-regional %
Análisis de Variables que determinan la
Incidencia de Recurrencia Loco-regional
Mamounas EP: J Clin Oncol 2005
Estudio
Paciente
s
Estadio
NSABP
2411
T1-3,N0-1
GEPARDUO
913
T2-3,N0-2
AGO
475
T2-4, N0-2
Tratamiento
Respuesta
Clínica
(%)
Respuesta
Patológica
(%)
Cirugía
Conservadora
(%)
ACX4
ACX4, DOCx4
40
65
13.7
26.1
61
63
ATx4 q2W
32.5
57.4
7.7
16.1
65
75
ETx4
Epix3 Tax3
N/A
10
18
55
66
5.7
12.5
10.3
9.1
69
69
ACX4, DOCx4
GABG
248
T2-3,N0-2
ATx4 q2W
ATx4 q2W
+Tam
Houston
174
T1-3, N0-1
FACx4
Taxx4
24
27
18
6
35
46
T2-4, N0-2
CVAPx8
CVAPx4
Taxx4
33
56
15,4
30.8
48
67
Smith
104
Ventajas de Cirugia Neo-Adyuvante
Permite establecer el pronostico basado en la
respuesta a la terapia
Aumenta la cirugía conservadora de la mama
Disminuye la necesidad de disección axilar
Permite postergar la cirugía


Estudios genéticos
Reconstrucción mamaria
Permite desarrollar nuevas terapias usando la
respuesta patológica completa como un
marcador de la efectividad de la terapia
Desventajas de Cirugía Neo-Adyuvante
El estadio patológico se determina después de
la terapia neo-adyuvante
No ha mejorado el pronostico del cáncer
No esta claro que hacer cuando no es efectiva
No esta claro como usar la respuesta a la
terapia para guiar las indicaciones para
radioterapia
No esta claro como incorporar los nuevos
tratamientos: Trastuzumab, inhibidores de la
aromatasas