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Actualización de los principales problemas de salud
Cribado de cáncer de colon, mama y cérvix
Julio Bonis
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Epidemiología
Universidad de Londres-Escuela de Higiene y Medicina Tropical.
Cáncer de colon
milares a los ya conocidos con reducciones en la mortalidad
por cáncer de mama de aproximadamente un 20% para un
período de seguimiento de 13 años. Sigue habiendo dudas
sobre el beneficio del cribado por mamografía en mujeres
de entre 40 y 49 años y sobre si la mamografía anual aporta algún beneficio a la de periodicidad bienal3.
Desde la publicación de la última revisión sobre cribado de
cáncer en Atención Primaria (AP), en AMF1 no ha habido
publicaciones relevantes que aporten evidencias nuevas
respecto a las recomendaciones en el cribado del cáncer
de colon.
La publicación de los resultados de un ensayo clínico, realizado en el Reino Unido con 160.000 participantes,
mostró reducciones del riesgo relativo similares al metanálisis de JAMA, siendo para los 10 años de seguimiento
del 25% (riesgo relativo [RR] 0,75, intervalo de confianza
[IC] 95% 0,58-0,97), que, sin embargo, parecen reducirse en largos períodos de tiempo para dejar de ser estadísticamente significativas a los 17 años de seguimiento en
este estudio (RR 1,02, IC 95% 0,80-1,30)4.
Un ensayo clínico mostró que los abordajes que dan soporte al paciente para incluir sus preferencias respecto al
tipo de cribado a realizar (denominado en inglés tailored
navigation) aumentan la participación de los pacientes en
los programas de cribado de cáncer de colon, específicamente en grupos socialmente desfavorecidos, como el
caso de los afroamericanos en Estados Unidos2.
Se mantienen, por tanto, las recomendaciones respecto al
cribado de cáncer de colon:
La revista francesa Prescrire dedicó su número de julio de
2015 a tratar los efectos adversos de la mamografía de cribado, destacando que uno de cada cuatro cánceres de
mama diagnosticados en programas de cribado son sobrediagnósticos. En ese número de la revista, los autores
realizan recomendaciones de cómo informar a las mujeres
sobre los riesgos inherentes a este cribado5.
Cribado de cáncer de colon
En pacientes de entre 50 y 75 años de edad, asintomáticos,
los beneficios del cribado de cáncer de colon parecen ser
mayores que los riesgos potenciales
Actualmente existen evidencias sobre la efectividad de tres
pruebas: colonoscopia, sigmoidoscopia y test de sangre
oculta en heces (SOH) (grado de recomendación A)
Un metanálisis publicado también en julio de 2015 informó de que la inclusión de exploración mamaria por parte
del médico en los programas de cribado con mamografía
no reduce la mortalidad por cáncer de mama al compararse con la realización de cribados sin exploración mamaria
[RR 0,87 (IC 95%, 0,77–0,98) frente a RR 0,75 (IC 95%,
0,67–0,83) respectivamente]6.
Si se opta por el test de SOH, la periodicidad aconsejada es
anual. Si se opta por la sigmoidoscopia, se recomienda cada
5 años, acompañada de un test de SOH cada 3 años. Si se
opta por la colonoscopia, la periodicidad es de 10 años
Actualmente no existen evidencias suficientes para
aconsejar la colonoscopia virtual o el test mediante
análisis de ADN en heces (grado de recomendación C)
Por tanto, no se han publicado evidencias que sugieran la
modificación de las recomendaciones del año pasado respecto al cribado de cáncer de mama:
No se recomienda el cribado en pacientes asintomáticos
antes de los 50 años o después de los 75 años (grado
de recomendación C)
Cribado de cáncer de mama
Pacientes con síntomas sugestivos de cáncer
colorrectal, antecedentes previos de cáncer colorrectal
(CC), antecedentes en familiares de primer grado de
CC de aparición temprana, enfermedad intestinal
inflamatoria crónica, poliposis adenomatosa familiar o
síndrome de Lynch requieren un abordaje distinto debido
a su mayor riesgo
En mujeres de entre 50 y 75 años, la mamografía está
recomendada con una periodicidad de 2 años (grado de
recomendación B)
En mujeres de entre 40 y 49 años, no existe un consenso
claro, por lo que la decisión debe adaptarse a los valores y
preferencias de la paciente tras una exposición detallada de
los riesgos y los beneficios (grado de recomendación C)
Cáncer de mama
En mujeres menores de 40 años y mayores de 75 años, la
mamografía no está recomendada (grado de
recomendación C)
Respecto al cribado mediante mamografía, en el último año
se publicó un metanálisis sobre beneficios y riesgos de la
mamografía de cribado en JAMA que mostró resultados si1
Julio Bonis
Cribado de cáncer de colon, mama y cérvix
No se recomienda la autoexploración mamaria (grado de
recomendación C)
En mujeres de entre 30 y 65 años, es válida la realización de
la citología cada 5 años, si se acompaña de un test de
detección del VPH (grado de recomendación A)
Pacientes con alteraciones genéticas asociadas a un mayor
riesgo de cáncer de mama (p. ej., mutación del gen
BRCA2) o historia de exposición a radiación ionizante
(p. ej., radioterapia) requieren un abordaje distinto debido
a su mayor riesgo.
En mujeres menores de 21 años, no se recomienda el cribado
de cáncer de cuello de útero (grado de recomendación C)
En mujeres mayores de 65 años que nunca hayan sido
estudiadas, se recomienda la realización de una única
citología. A partir de los 65 años, se aconseja interrumpir
el cribado si hasta ese momento los resultados han sido
negativos (grado de recomendación C)
Cáncer de cérvix
En el último año se han publicado bastantes artículos en
relación con los test de ADN del virus del papiloma humano (VPH), probablemente por ser un tema «de moda»
entre los investigadores y los editores de revistas por tratarse de una tecnología de cribado en fase de expansión.
En mujeres histerectomizadas con extirpación del cuello de
útero y sin antecedentes de cáncer de cérvix de grado CIN2
o superior, no está recomendado el cribado (grado de
recomendación C)
Las pacientes con exposición intraútero a dietilestilbestrol,
inmunodeprimidas, con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) o con antecedentes de
cáncer de cérvix requieren un abordaje distinto debido a su
mayor riesgo.
Un estudio mostró que la sensibilidad y especificidad del
test de ADN del VPH para la detección de serotipos carcinogénicos es comparable tanto si la recogida de la muestra la realiza un profesional sanitario como si lo hace la
paciente en su propia casa, siendo el coeficiente kappa
interobservador de 0,78 (alta correspondencia)7.
Cáncer de próstata
En esa misma línea se han publicado resultados de estudios que analizan si el uso de test de ADN del VPH con
recogida de muestra por parte de la paciente en su domicilio podría aumentar la adherencia a los programas de
cribado comparados con programas tradicionales donde
la mujer debe acudir a un centro sanitario para ser explorada. Parece que la adherencia aumenta tanto en poblaciones de países en vías de desarrollo (en Uganda la tasa
de respuesta se duplicó)8 como en personas con origen en
países en vías de desarrollo que viven en países desarrollados (la tasa de respuesta fue 14 veces mayor en mujeres somalíes que vivían en Minnesota)9 y en menor grado
en el caso de mujeres europeas (en el Reino Unido, en un
grupo de mujeres que no había respondido a una primera
invitación, la tasa de respuesta a una segunda invitación
fue del doble si se ofrecía un test de ADN a realizar en
casa [18%] que si se volvía a ofrecer un cribado en el centro de salud [5%])10.
Apenas ha habido nuevas evidencias publicadas en el último año respecto al cribado de cáncer de próstata. Lancet publicó, en diciembre de 2014, una actualización de
los resultados del ensayo clínico europeo ERSPC con datos de seguimiento a 13 años11.
A la vista de lo publicado el último año, no se modifican,
por tanto, las últimas recomendaciones, aunque la utilización de test de ADN en recogida de domicilio podría ser
una forma de aumentar la tasa de respuesta a programas
de cribado en poblaciones con barreras culturales o de accesibilidad a las consultas de AP, que son precisamente
los grupos que potencialmente pueden beneficiarse más
del cribado de este cáncer.
Cribado de cáncer de próstata
El balance riesgo/beneficio a los 13 años parece mejorar
ligeramente al compararlo con los resultados a 9 años de
seguimiento con un número necesario de pacientes a cribar de 781 para evitar una muerte por cáncer de próstata,
o, lo que es lo mismo, 27 cánceres de próstata «sobrediagnosticados», mientras que a los 9 años de seguimiento el número de cánceres de próstata sobrediagnosticados para evitar una muerte es de 48.
Pese a ello, el balance riesgo/beneficio sigue siendo negativo y no ha habido cambios en las recomendaciones
previas:
No se recomienda el cribado de cáncer de próstata mediante
determinación del antígeno prostático específico (PSA)
(grado de recomendación A) ni mediante el tacto rectal
(grado de recomendación C)
No obstante, algunos pacientes seleccionados menores de
70 años, y siempre tras una exposición detallada de los
potenciales riesgos y los limitados beneficios del cribado,
podrían ser candidatos al cribado mediante PSA si se
ajusta a sus preferencias personales
Cribado de cáncer de cuello de útero
Los pacientes con antecedentes de cáncer de próstata,
mutaciones del gen BRCA o sintomatología compatible
con un posible cáncer de próstata requieren un abordaje
distinto debido a su mayor riesgo
En mujeres de entre 21 y 65 años, independientemente de
su actividad sexual, se recomienda la realización de una
citología (prueba de Papanicolaou) cada 3 años (grado
de recomendación A)
2
Julio Bonis
Cribado de cáncer de colon, mama y cérvix
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