Download The Staging of Colorectal Cancer: What`s New in the 7th Edition

Implementación del Manual de
Clasificación por Etapas de la
AJCC, séptima edición revisada
para el Cáncer de Seno.
La Sociedad Americana contra el Cáncer brindó apoyo financiero para el
desarrollo y la presentación de este seminario virtual.
La información proporcionada no representa necesariamente los puntos de
vista de la Sociedad Americana contra el Cáncer, del personal de la
Sociedad o de la Junta Directiva.
Daniel F. Hayes, MD
Director clínico del Programa Oncológico del Seno
Centro Integral del Cáncer de la Universidad de
Michigann
Ann Arbor, MI
Julio A. Ibarra, M.D.
Director Médico de Patología y Centro de
enfermedades mamarias
Centro Médico Orange Coast Memorial
Fountain Valley, California
ACREDITACIÓN
El Colegio Americano de Cirujanos está acreditado por el
Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME)
para brindar a los médicos educación continua en medicina.
CRÉDITO CME
El Colegio Americano de Cirujanos asigna a esta actividadd
educativa un máximo de 1 crédito AMA PRA Categoría 1™. Los
médicos sólo pueden solicitar que el crédito sea equivalente a
su grado de participación en la actividad.
CONFLICTOS DE INTERES QUE REPORTAR
El conferencista de esta actividad no tiene ningun conflicto de interés
que reportar.
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1
Resumen
• Resumen del sistema TNM del cáncer de
seno
• Discusión de los cambios y razones
¿Es relevante la clasificación TNM?
•
Se estableció hace más de 50 años para estandarizar las categorías de
pronósticos
•
Utilizada en todo el mundo como una herramienta semántica breve para
discusiones multidisciplinarias relacionadas a
– Investigación
– Atención de pacientes
•
Los rápidos avances en la ciencia e investigación traslacional pueden
haber cambiado la utilidad de la clasificación del TNM
– La base del sistema es puramente anatomico; no incluye biología del tumor
– El tratamiento ha cambiado a través de los años; ahora se basa en la biología
tanto como en la anatomía
• ER
• HER2
• Otro (expresión multigenética, etc.)
•
Objetivo de la clasificación por etapas TNM
– Comparación con agrupaciones pasadas históricamente
SÍ
– Comunicación entre investigadores actuales
SÍ
– Atención individual directa al paciente
No es tan claro
Sobrevivencia
Índices de
sobrevivencia
observados para
211.645 casos con
carcinoma del seno.
Datos del National
Cancer Data Base
(Comisión sobre el
cáncer del Colegio
Americano de
Cirujanos y de la
Sociedad Americana
del Cáncer)
diagnosticados en los
años 2001–2002.
Etapa 0
30,263
Etapa I
85,278
Etapa IIA
43,047
Etapa IIB
17,665
Etapa IIIA
13.983
Etapa IIIB
4,533
Etapa IIIC
6,741
Etapa IV
10,135
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2
¿Es relevante la clasificación TNM?
• TNM es relativamente importante para determinar
resultados
• Se debe utilizar junto con otros factores
– Grado histológico
– ER, PgR
– HER2
– Expresión multigenética (score de recidiva de 21
genes)
• El Comité no tenía claro cómo incorporar otros factores
en el sistema TNM en este momento
– Pronóstico (¿el paciente "necesita" terapia?)
– Predicción de beneficio (¿Qué terapias funcionarán?)
Factores de Pronóstico y Predicción
•
ER, PR, HER2
– Tienen valor pronóstico de recurrencia sin tratamiento sistémico
– Guía sobre qué terapia se da
• ER, PgR
• HER2
•
Terapia endócrina (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa)
Trastuzumab (y Lapatinib)
Ensayos de expresión multigenética
– Tener en cuenta múltiples marcadores/caminos simultáneamente
– Pueden tener tanto capacidad de pronóstico como predictiva
– Ejemplo: Score de recidivas de 21 genes (“OncotypeDx©) en pacientes
con ganglios negativos y receptor de estrógeno positivo
• Marcador de riesgo residual con la presunción de un Rx endócrino
– Score de riesgo bajo: sólo terapia endócrina
– Score de riesgo alto: quimioterapia y terapia endócrina
• ? Factor predictivo para quimioterapia, a pesar de los ganglios
(investigacional)
– RS bajo = resistente a la quimio
– RS alto = sensibilidad a la quimio
•
Wolff A.C., et al. J Clin Oncol. 25:118-45, 2007, Paik S., et al. N Engl J Med. 351:2817-26, 2004, Paik
S., et al. J Clin Oncol. 24:3726-3734, 2006, Albain K.S., et al. Lancet Oncol. 11:55-65, 2010
Hammond et al, Arch Pathol Lab Med. 2010;134:E1–E16
Anatomía contra Biología
• Anatómico
– tamaño del tumor
– estado de los ganglios linfáticos
– metástasis clínica y radiográfica
PUEDE DESEMPEÑAR UN PAPEL MENOS
IMPORTANTE QUE
• Biología
– La biología molecular y la tecnología
– Terapias nuevas, específicas y sistémicas
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3
Cambios en la 7a Edición
• Qué cambios se hicieron
• Por qué se hicieron esos cambios
Tumor primario (T)
Tumor primario (T) -Aclarado/modificado
•
La imagenologia puede ser utilizada para estimar el tamaño
clínico del tumor
•
Los tumores pequeños se miden mejor microscópicamente
•
Los tumores grandes se miden mejor macroscópicamente
•
Aclaraciones sobre el tamaño del tumor residual en pacientes
con terapia neoadyuvante
•
La dimensión estimada del carcinoma in situ – no afecta “T”
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Tumor primario (T) -- Aclarado/modificado
• Aclaración sobre la enfermedad de Paget’s
• Tumor microinvasor cambió de T1mic a T1mi
• Aclaración de la definición de tumores multiples
simultáneos ipsilaterales
• Modificación en los criterios de definición del
carcinoma inflamatorio
• El grado histológico del carcinoma invasor debe
hacerse usando el sistema de Nottingham
Cambios "T"
• La imagenología se puede usar para estimar el
tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI)
• Los tumores pequeños se miden mejor
microscópicamente
• Los tumores grandes se miden mejor
macroscopicamente
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5
Cambios "T"
• La imagenología se puede usar para estimar el
tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI)
• Los tumores pequeños se miden mejor
microscópicamente
• Los tumores grandes se miden mejor
macroscopicamente
Cambios "T"
• La imagenología se puede usar para estimar el
tamaño clínico del tumor (MX, US, MRI)
• Los tumores pequeños se miden mejor
microscópicamente
• Los tumores grandes se miden mejor
macroscopicamente
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6
Cambios "T" post terapia
neoadyuvante
• Se usan parametros clínicos para determinar la "T
clínica"
• El tamaño patológico post-tratamiento se determina
mejor combinando los hallazgos macroscópicos y
microscópicos
• En los casos con cCR y sin hallazgos macroscópicos,
medir cuidadosamente todas las muestras de tejido
sometidas a examen microscópico que contengan
tumor residual
Nomenclatura: Paget
– Sólo la enfermedad
de Paget sin tumor
invasivo se debe
clasificar como Tis
(enfermedad de
Paget)
– Los casos con
invasión asociada se
deben clasificar
según el componente
invasivo
Cortesía de los Drs. David Page y Lowell Rogers
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7
Cortesía de los
Drs. David Page y
Lowell Rogers
Tamaño del carcinoma ductal in situ
(CDIS)
• El comité recomienda estimar el tamaño del
carcinoma no invasor (CDIS y CLIS)
– Esto no cambiará la clasificación "T"
– Pero puede influir en las decisiones sobre el tratamiento
– El comité admite que puede ser difícil determinar el tamaño
preciso del LCIS
DCIS 4.0 cm
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8
Tumor microinvasor (T1mi)
•
Cáncer in situ con invasión de ≤ 1mm
•
El comité acepta que el pronóstico del carcinoma microinvasor
es, por lo general, favorable
•
Pero el impacto clínico de la enfermedad microinvasiva
multifocal no es conocido en ese momento
•
La designación cambió de T1mic a T1mi
– Para tener consistencia en el uso de “mi” en T y N a través de
todos los sitios
T1mi
Cánceres ipsilaterales simultáneos
• No es necesario que los tumores estén en
cuadrantes diferentes para ser clasificados como
– Tumores ipsilaterales simultáneos múltiples
• Siempre y cuando se pueda demostrar que pueden
ser macroscópicamente distintos y se puedan medir
utilizando las técnicas clínicas y patológicas
disponibles
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9
Enfermedad multifocal invasiva
Carcinoma inflamatorio
• Término restringido a
casos con cambios
típicos en la piel que
involucren un tercio o
más del seno
– Cambió de la mayoría
de la piel a un tercio o
más
Cortesía de Ben Anderson, MD
Carcinoma inflamatorio
•
La demostración de tumor en los
linfáticos de la dermis no es
necesaria para el diagnóstico
– Cambió de “Se requiere la
demostración de linfáticos con
tumor” a “no requerido”
•
La presencia de tumor en los
linfáticos de la dermis sin
hallazgos clínicos no es suficiente
para establecer este diagnóstico
– Sin cambio
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Grado histológico
• Se recomienda que todos los canceres
invasivos se clasifiquen usando el sistema
combinado de Nottingham
– Modificación Elston-Ellis del sistema de
clasificación Scarff-Bloom-Richardson
• Formación de túbulos
• Grado de anaplasia
• Número de mitosis
Grado histológico
1 pt
3 pts
Formación de túbulos
>75%
<10%
1 pt
Grado nuclear
3 pts
Mitosis
≤6/10 hpf
1 pt
7-14/10 hpf
2 pts
≥15/10 hpf
3 pts
Clasificación histológica
• Modificación Elston-Ellis del sistema de
clasificación Scarff-Bloom-Richardson
– 3-5 puntos:
Grado bajo
– 6-7 puntos:
Grado intermedio
– 8-9 puntos:
Grado alto
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Ganglios linfáticos locales(N)
Células tumorales aisladas
• Grupos de células no mayores de 0.2 mm, o
• Grupos de células no confluentes o
escasamente confluentes que no excedan
200 células en una sola sección del ganglio
•
Se clasifican como células tumorales
aisladas (ITC, siglas en inglés)
Dx: ITC’s
Grupo no confluente,
más pequeño de 0.2 mm
y <200 células
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Dx: ITC’s
Grupo no confluente,
levemente >0.2 mm
pero menos de 200 células
Dx: ITC’s
Grupo no confluente
>0.2 mm
Pero solo entre 80-90 células
De: Turner et al
JCO 2008;26:258-263
Dx: ¿Micrometástasis?
Grupo no confluente
>0.2mm y <2.0mm
Pero >200 células
De: Turner et al
JCO 2008;26:258-263
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Uso del Modificador (sn)
• Se ha restringido el uso del modificador "sn"
– Cuando se identifican 6 o más ganglios sentinela
en el examen macroscópico, se debe omitir el
modificador "sn"
N (sn)
Metástasis distante (M)
Creado nuevo M0(i+)
• Definido por células tumorales que no
excedan los 0.2mm
– Células tumorales detectadas en
• Médula espinal
• Encontradas incidentalmente en otro órgano (por
ejemplo, en ovario extraído profilácticamente)
• Células tumorales circulando en la sangre
• No cambia la etapa de la agrupación
– A falta de evidencia clínica o radiológica de
metástasis, los pacientes con tumores M0(i+) se
clasifican según T y N
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14
M1 modificado
• Metástasis distantes detectadas por medios
clínicos y radiográficos
• Y/o histológicamente comprobado que sea
mayor que 0.2 mm
– Se agrego el tamaño para distinguir de cM0(i+)
Terapia post-neoadyuvante
ycTNM o ypTNM
Categoría completamente nueva
Determinando el tamaño
• “T” clínica (cT)
– Basado en hallazgos clínicos y radiológicos pretratamiento
• Tratamiento post-neoadyuvante "T"
– Basado en hallazgos clínicos o de imagenología
(ycT) o
– basado en hallazgos patológicos (ypT)
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15
Tamaño del tumor post-tratamiento
• ypT es definido como el foco continuo más
grande de cáncer invasor
– Definido histopatológicamente
– Con un subíndice para indicar la presencia de
múltiples focos invasores (m)
• Nota:
– La definición del ypT post-tratamiento continua
siendo controversial y un área en transición
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Un área de al menos 35 mm
Pero discontinuo
ypT1a(m)
Ganglios post tratamiento
• Las metástasis de ≤0.2mm post tratamiento
se clasifican como ypN0(i+)
– Al igual que en pacientes sin terapia
neoadyuvante
– Sin embargo... NO se considera que hayan
alcanzado respuesta completa (pCR)
Metástasis post tratamiento
• Categoría M para pacientes con terapia neoadyuvante
– Categoría asignada en la etapa clínica, previo a la iniciación
del tratamiento
• Identificación de metástasis distantes
– Después del inicio de la terapia cuando la evaluación de la pre
terapia no mostró metástasis
– Es considerada progresión de la enfermedad
• Paciente con metástasis detectables (M1) antes de la
quimioterapia
– Paciente designada como M1
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Estadios anatómicos/
grupos pronósticos
Estadio 1: Ahora IA y IB
Estadio IA T1
N0
M0
– Era estadio l en la 6ta edición
Estadio IB T0
T1
N1mi
N1mi
M0
M0
– Nuevo grupo para la 7a Edición
– Los tumores T0 y T1 con micrometástasis en
ganglios estan excluidos del estadio IIA y se
clasifican como IB
Sexta Ed. Grupo de etapa AJCC
Efectiva 2003 - 2009
Etapa 0
Tis
N0
M0
EtapaI
T1
N0
M0
Etapa IIA
T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Etapa IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Etapa IIIA
T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Etapa IIIB
T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
Etapa IIIC
Cualquier T
N3
M0
Etapa IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
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Séptima Ed. Grupo de Etapa AJCC
Efectiva 2010
Etapa 0
Tis
N0
M0
Etapa IA
T1
N0
M0
Etapa IB
T0
T1
N1mi
N1mi
M0
M0
Etapa IIA
T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Etapa IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Etapa IIIA
T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Etapa IIIB
T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
Etapa IIIC
Cualquier T
N3
M0
Etapa IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Factores clínicos y pronósticos
importantes
Documentado por médicos y recopilado por expertos en
el registro de tumores (Tumor Registrars)
Requerido para la clasificación
• TNM
• No hay factores biológicos adicionales
requeridos para asignar la clasificación
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factores pronósticos y predictivos que se
deben recopilar pero NO utilizar en TNM
• Grado del tumor (sistema Scarff–Bloom–Richardson)
• Receptor de estrógeno y metodología (IHC,RT-PCR,
otro)
• Receptor de progesterona y metodología (IHC,RTPCR, otro)
• Resultado del HER2 y metodología (IHC, FISH, CISH,
RT-PCR, otro)
Otros factores que se deben
recopilar pero NO utilizar en TNM
• Método de evaluación del ganglio sentinela
– clínico, biopsia por punción y aspiración con
aguja fina, biopsia con aguja gruesa, biopsia
quirurgica
• IHC de los ganglios regionales
• Estudios moleculares de los ganglios regionales
• Método de detección de metástasis distante
– clínico, radiográfico, biopsia
Otros factores que se deben
recopilar pero NO utilizar en TNM
• Células tumorales diseminadas (DTC; micro
metástasis en la médula espinal) y método de
detección (RT-PCR, inmunohistoquímica, otro)
• Células tumorales circulantes (CTC) y método de
detección (RT-PCR, separación inmunomagnética)
• Estudio multigenético u otro score de múltiples
parámetros
• Respuesta a terapia neoadyuvante documentada en el
registro de cancer, no afecta el estadío post
tratamiento neoadyuvante (CR, PR, NR)
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Tipos histopatológicos que se deben
recopilar pero NO utilizar en TNM
•
Carcinomas in situ
– NOS (no especificado)
– Intraductal
•
Carcinomas invasivos
–
–
–
–
–
–
–
NOS
Ductal
Inflamatorio
Medular, NOS
Medular con estroma linfoide
Coloide/mucinoso
Papilar (patrón
predominantemente
micropapilar
– Enfermedad de Paget e
intraductal
– Tubular
– Lobular
– Enfermedad de Paget e
infiltración
– No diferenciado
– Células escamosas
– Adeno quístico
– Secretor
– Cribriforme
Resumen
• Cambios menores
• Varias aclaraciones
• Recomendaciones específicas
• Expansión de documentación yc e yp
Conclusiones
• TNM continua siendo relevante
– Comunicación con el pasado
– Comunicación taquigráfica entre médicos
• Factores importantes que deben usarse para
la atención individual de los pacientes
– Ambos, anatómicos y biológicos
• Colección de datos de factores pronósticos
– Influirá en la próxima edición de AJCC
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21
Información de contacto del
Comité Conjunto Americano del
Cáncer
Sitio Web del AJCC: www.cancerstaging.org
Karen A. Pollitt – Directora
correo electrónico: kpollitt@facs.org
teléfono: 312-202-5313
Donna M. Gress, RHIT, CTR – Especialista técnica
correo electrónico: dgress@facs.org
teléfono: 312-202-5410
Información de contacto del
Comité Conjunto Americano del Cáncer
Marty Madera – Administradora de educación
correo electrónico: mmadera@facs.org
teléfono: 312-202-5287
Judy Janes – Coordinadora del AJCC
correo electrónico: jjanes@facs.org
teléfono: 312-202-5205
Puede enviar sus preguntas generales a
AJCC@facs.org
Preguntas
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22
Futuros seminario Web de AJCC
• 15 de marzo – Cabeza y Cuello
• 29 de marzo – Pulmón
• 13 de abril – Esófago y estómago
El material de esta presentación no se puede readaptar sin el expreso
consentimiento por escrito del Comité Conjunto Americano del Cáncer.
Las solicitudes de consentimiento se deben dirigir a CancerStaging.net.
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