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¿Entienden los médicos las estadísticas de pesquisa?
(Cortesía de IntraMed.com)
Se pueden observar cambios en la supervivencia sin ningún cambio en la mortalidad.
El objetivo de este trabajo fue investigar si los médicos de atención primaria saben qué estadísticas demuestran
el beneficio de la pesquisa.
Dres. Wegwarth O., Schwartz L. M.,Woloshin S.
Introducción
Se pueden observar cambios en la supervivencia sin ningún cambio en la mortalidad.
El beneficio de las pruebas de pesquisa (screening) a menudo se comunica a los médicos en términos
de tasas de supervivencia. Estos datos suelen mostrar una gran ventaja numérica para la pesquisa (por
ejemplo, la supervivencia es del 90% en la enfermedad en etapas tempranas, pero sólo del 20% en
etapas tardías). Sin embargo, a diferencia de la disminución de las tasas de mortalidad, la reducción de
las tasas de supervivencia y el aumento de la detección precoz no demuestran que las pruebas de
pesquisa para el cáncer salven vidas.
El problema fundamental de las estadísticas de supervivencia en el contexto de la pesquisa es que son
sensibles a los sesgos de tiempo y de sobre- diagnóstico. Como resultado de estos sesgos, se pueden
observar cambios en la supervivencia sin ningún cambio en la mortalidad. Por ejemplo, imaginemos un
grupo de pacientes en quienes se diagnosticó cáncer debido a sus síntomas a los 67 años y todos
mueren a los 70 años. Cada paciente sobrevive sólo 3 años, de modo que la supervivencia a 5 años
para el grupo es del 0%.
Ahora imaginemos que el mismo grupo es sometido a pesquisa. Las pruebas de pesquisa, por
definición, conducen al diagnóstico más temprano. Supongamos que con la pesquisa, el cáncer se
diagnostica en todos los pacientes a los 60 años, pero sin embargo mueren a los 70 años. En este
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caso, cada paciente sobrevive 10 años, de modo que la supervivencia a 5 años para el grupo es del
100%. No obstante, a pesar de esta notable mejoría en la supervivencia (del 0% al 100%), nada
cambió con respecto a cuántas personas mueren o cuándo lo hacen.
Lo mismo sucede con el sobrediagnóstico. La pesquisa puede detectar casos de cáncer que no
progresarán, fenómeno conocido como sobrediagnóstico. Al no progresar estos casos, los pacientes
sobrevivirán a los 5 años. Si tenemos 1000 personas no sometidas a pesquisa con cáncer progresivo,
a los 5 años 400 estarán vivas y 600 muertas. Agregar los casos de cáncer sobrediagnosticados
distorsionará las estadísticas de supervivencia a 5 años. Si se sobrediagnosticaran 2000 casos de
cáncer, después de 5 años, 2400 personas de las 3000 diagnosticadas estarían vivas -una tasa de
supervivencia del 80% a 5 años. Pero nuevamente, a pesar del notable aumento de la supervivencia
(del 40% al 80%), nada cambió anda con respecto a cuántas personas mueren o cuándo lo hacen.
En contraste con las tasas de supervivencia y de detección temprana del cáncer, las tasas de
mortalidad no se alteran por los sesgos de tiempo y de sobrediagnóstico. Esto es porque las
estadísticas de mortalidad por cáncer dividen el número de muertes por el número de personas en la
población del estudio. Las estadísticas de mortalidad tampoco se distorsionan según el momento del
diagnóstico porque se cuentan todas las muertes producidas en la población del estudio durante un
determinado período. Debido a esto, un comité del National Cancer Institute llegó a la conclusión que la
disminución de la mortalidad en un estudio aleatorizado es la única estadística que demuestra
fiablemente que una prueba de pesquisa puede salvar vidas.
Objetivo
Investigar si los médicos de atención primaria saben qué estadísticas demuestran el beneficio de la
pesquisa.
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Métodos
Los participantes se seleccionaron del Harris Interactive Physician Panel, representativo de la población
general de médicos de los EE. UU. El propósito fue relevar una muestra al azar de médicos de atención
primaria ya que las pruebas de pesquisa son parte importante de su práctica habitual. Se seleccionaron
médicos de tres especialidades: medicina de familia, medicina interna y medicina general.
Se relevaron 297 médicos que ejercían medicina hospitalaria y ambulatoria en 2010 y 115 médicos que
ejercían exclusivamente medicina ambulatoria en 2011, es decir un total de 412 profesionales. Se les
informó sobre el efecto de dos pruebas de pesquisa hipotéticas creadas a partir de datos reales sobre
cáncer de próstata. No se les informó sobre el origen de los datos, pero sí que las pruebas eran
gratuitas y no invasivas y que con ellas se detectaron casos de cáncer para los cuales existe
tratamiento. En la primera prueba el efecto fue mejoría de la supervivencia a 5 años y aumento de la
detección temprana y en la segunda disminución de la mortalidad por cáncer y aumento de la
incidencia.
Se probó asimismo el efecto de dos notas explicativas: una explicaba que la mortalidad en un estudio
aleatorizado es el único modo fiable de juzgar el efecto de la pesquisa. La otra explicaba que el
aumento de la incidencia puede representar sobrediagnostico.
El estudio se diseñó principalmente para evaluar si los médicos comprenden las estadísticas comunes
de la pesquisa.
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Resultados
Conocimiento sobre qué se considera evidencia apropiada
Los médicos de atención primaria demostraron conocimientos limitados acerca de qué evidencia puede
demostrar que una prueba de pesquisa del cáncer salva vidas. Casi la mitad (47%) dijo
incorrectamente que hallar más casos de cáncer en las poblaciones pesquisadas era prueba de esto.
Muchos de ellos no supieron distinguir entre evidencia inapropiada para la pesquisa (mejoría de la
supervivencia) y evidencia apropiada (descenso de la mortalidad).Son casi tantos los médicos (76%)
que creyeron que los datos de supervivencia demuestran que la pesquisa salva vidas como los que
creyeron
que
los
datos
sobre
la
mortalidad
demuestran
esto
(81%),
Efecto de los datos de supervivencia y de mortalidad sobre las recomendaciones de los médicos y
criterios sobre el beneficio
Los mismos conceptos equivocados se evidenciaron en este punto. El 80% opinó que la prueba de
pesquisa avalada por evidencia inapropiada (aumento de la supervivencia a 5 años del 68 al 99%)
“salva vidas”. Sólo el 60% opinó lo mismo acerca de la prueba avalada por evidencia apropiada
(mortalidad por cáncer reducida de 2 a 1,6 en 1000 personas. P < 0,001)
Efecto de detectar más neoplasias en etapa temprana
Tras ver los datos de la prueba que mejoraba la supervivencia a 5 años, se mostró a los participantes
cómo la prueba de pesquisa aumentaba la proporción de casos de cáncer detectados en etapa I (del
36% sin pesquisa al 54% con pesquisa). Esta información proporciona poco apoyo para una prueba de
pesquisa porque aún una prueba perjudicial - que aumenta la mortalidad- podría aumentar la detección
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precoz del cáncer. Sin embargo, el 68% de los médicos dijo que con esta información sería más
probable o mucho más probable que recomendaran la prueba.
Efecto de los datos sobre incidencia
Tras ver los datos de la prueba que reducía la mortalidad, se mostró a los participantes cómo la prueba
de pesquisa aumentaba la incidencia de cáncer (de 27 a 46 por 1000 personas en 5 años). El 62% de
los médicos afirmó que con este dato sería probable o mucho más probable que recomendaran la
prueba. El 42% creyeron equivocadamente que “el descenso de la mortalidad es más impresionante
dada la gran incidencia con la pesquisa” Más de la mitad (58%) no compartieron la información de que
“por cada muerte que la pesquisa previno, alguna persona recibió el diagnóstico de cáncer y
tratamiento innecesario”, que es la explicación más convincente del aumento de la incidencia.
Efecto de una nota explicativa
Tras ver la prueba que aumentaba la supervivencia, se entregó a los médicos una nota que explicaba
que esta mayor supervivencia (o hallar más casos de cáncer en etapa I) con la pesquisa no demuestra
que ésta salve vidas y que esto sólo se puede demostrar con un estudio aleatorizado que muestre
menor mortalidad por cáncer. Aunque el 76% de los médicos dijo que la nota era útil, su efecto fue
contradictorio; el 29% manifestó que con ella sería más probable que recomendaran la pesquisa y el
21% dijo que sería menos probable. Tras ver la prueba que disminuía la mortalidad por cáncer y
aumentaba la incidencia, se les entregó una nota que destacaba la posibilidad de sobrediagnóstico (es
decir, para prevenir una muerte por cáncer, otras 47 personas serían diagnosticadas
innecesariamente). El 80% dijo que esta nota era útil y el 40% manifestó que era menos probable que
recomendaran la prueba. Pero el 23% dijo que era más probable que la recomendaran.
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Conclusiones y comentario
La mayoría de los médicos de atención primaria interpretaron equivocadamente la mayor supervivencia
y el aumento de la detección con la pesquisa como evidencia de que ésta salva vidas. Pocos
reconocieron correctamente que sólo la reducción de la mortalidad en un estudio aleatorizado es
evidencia del beneficio de la pesquisa.
La confusión observada es comprensible. Es natural suponer que supervivencia es igual a menor
mortalidad. Esto es lo que las palabras denotan en el lenguaje común y los que las estadísticas
suponen en contextos distintos a la pesquisa.
Por ejemplo, en el estudio aleatorizado de un tratamiento, la supervivencia se basa sobre la población
inicial del estudio: si el 10% de los pacientes mueren en un año, el 90% sobrevivió. Sin embargo, en el
contexto de la pesquisa, el término “supervivencia” tiene otro significado porque el cálculo de la
supervivencia tiene puntos de comienzo distintos para las personas pesquisadas y las no pesquisadas.
Los autores creen que muchos de los médicos interpretaron equivocadamente la supervivencia con la
pesquisa como si fuera supervivencia en el contexto de un ensayo terapéutico.
La magnitud de las cifras de mortalidad y de supervivencia aumenta la confusión. Debido a que la
mortalidad de la población es baja en el contexto de una pesquisa, aún una prueba de pesquisa eficaz
puede producir sólo una disminución absoluta pequeña de las muertes por cáncer (1% o menos). Con
excepción de los tipos de cáncer más agresivos, las cifras de supervivencia a 5 años son superiores a
las de la mortalidad. Además, las tasas de supervivencia pueden aumentar notablemente con la
detección precoz sola porque la pesquisa encuentra más casos de cáncer en etapas tempranas, donde
la supervivencia es mucho mayor. No es sorprendente que grandes cambios en la supervivencia en
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este estudio (del 68% al 99%) parecieran mucho más impresionantes que los cambios númericamente
menores en la mortalidad (2 a 1,6 en 1000 personas).
El entusiasmo por la pesquisa aumentó más aún por otras dos estadísticas: el porcentaje de
enfermedad en etapa I detectada y la incidencia de cáncer. Sin embargo, esas estadísticas no
proporcionan información alguna acerca de algún beneficio sobre la mortalidad.
La confusión acerca de las estadísticas es importante, porque puede influir en lo que los médicos
informan a sus pacientes sobre la pesquisa o en lo que enseñan a sus alumnos.
La pesquisa del cáncer puede provocar perjuicios, tales como resultados falso-positivos,
sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Los datos de este estudio sugieren que muchos médicos se pueden confundir con las estadísticas de
pesquisa del cáncer y esto es significativo porque la pesquisa es una parte cada vez más importante de
la práctica médica.
Es necesario que los médicos tomen conciencia de que en el contexto de la pesquisa, las tasas de
supervivencia y de detección precoz son mediciones sesgadas y que sólo la disminución de la
mortalidad
en
un
estudio
aleatorizado
es
prueba
del
beneficio
de
la
pesquisa.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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