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Formulario de historia clínica del paciente – mamografía/ultrasonido
MRN: ___________________________
Nombre: _____________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________
Médico que remite al paciente:
_________________________________________________________________________
1. ¿Por qué se tiene que hacer una mamografía?: (marque con un círculo)
Detección temprana
Problema médico: ________________________
2. ¿Se ha hecho una mamografía anteriormente?
Sí
No
¿Cuándo fue la más reciente? ________________ ¿Dónde? ____________________________________
3. ¿Le han hecho alguna cirugía en los senos?
Sí
______biopsia
______ derecho
______ izquierdo
Fecha __________
______reducción
______ derecho
______ izquierdo
Fecha __________
______implantes
______ derecho
______ izquierdo
Fecha __________
4. ¿Alguna vez ha tenido cáncer de seno?
5.
No
Sí
No
______mastectomía
______ derecho
______izquierdo
Fecha __________
______tumorectomía
______ derecho
______ izquierdo
Fecha __________
Fecha de la última regla/menstruación ____________
6. ¿Está usted embarazada?
Sí
No
POR FAVOR, LEA LO SIGUIENTE Y FIRME ABAJO
Entiendo que la mamografía/ultrasonido no detecta todos los tipos de cáncer de seno. Entiendo que debo tener exámenes
anuales con mi médico, además de hacerme mamografía y el autoexamen de los senos todos los meses. El seguimiento a esta
prueba diagnóstica y los tratamientos variarán, en dependencia de la evaluación radiográfica individual y de la situación
clínica. Entiendo que es mi obligación seguir los consejos del médico que me remite en relación al seguimiento de las
pruebas diagnósticas, biopsias o terapia.
Firma: _____________________________________________________ Fecha: _________________________
AMI: Form MA120: 10/13, 9/14 – Spanish
OWT 2014
Instrucciones: Este formulario es una herramienta de detección preventiva de los cánceres que pueden afectar a
varios miembros de la familia. Por favor, marque la “S” los cánceres que haya tenido USTED y/o sus FAMILIARES
BIOLÓGICOS (tanto por parte de su madre, como parte de su padre). Al lado de cada respuesta afirmativa, indique el
parentesco y la edad a la que su familiar fue diagnosticado con cáncer. Debe tenerse en cuenta usted mismo, así como
los siguientes familiares consanguíneos cercanos:
• Familiares de primer grado: madre, padre, hermanos completos e hijos
• Familiares de segundo grado: abuelos, nietos, tíos, tías, sobrinos, sobrinas y medios hermanos
• Familiares de tercer grado: primos-hermanos, bisabuelos y bisnietos
Historia de cánceres en SU FAMILIA (Por favor, conteste en detalle y con precisión)
CÁNCER
S
N
EJEMPLO: CÁNCER
DE SENO
S
N
S
N
CÁNCER DE SENO
S
N
S
N
S
N
CÁNCER DE ÚTERO O
DEL ENDOMETRIO
S
N
USTED
(edad)
PADRES / HERMANOS / HIJOS
EDAD
POR PARTE DE
MADRE
EDAD
POR PARTE DE
PADRE
EDAD
Hermana
41
Tía
Prima
45
61
Abuela
53
CÁNCER DE OVARIO
CÁNCER DE COLON O
DEL RECTO
OTRO(S) CÁNCER(ES)
(ESPECIFIQUE):
¿Es usted de origen judío?
S N ¿A usted o a alguien de su familia le han hecho pruebas genéticas para detectar algún cáncer hereditario?
En caso afirmativo, por favor explique e incluya una copia del resultado:
Criterio para la prueba genética (Marque todo lo que corresponda a
Síndrome de cáncer de seno y cáncer de ovario hereditario
(HBOC, por sus siglas en inglés)
Cáncer de seno diagnosticado antes de los 45 años*
Cáncer de ovario a cualquier edad*
Dos cánceres de seno primarios en la misma persona,
con uno diagnosticado antes de los 50 años
Dos familiares del mismo lado de la familia con cáncer de seno,
uno de ellos diagnosticado antes de los 50 años
Tres familiares en el mismo lado de la familia con cáncer de seno
y/o cáncer de ovario a cualquier edad.
Cáncer de seno triple negativo antes de los 60 años (negativo para
el receptor negativo ER, PR y HER2)
Cáncer de seno masculino
Tres o más familiares en el mismo lado de la familia con cualquiera
de los siguientes cánceres: seno, ovario, páncreas, próstata
Ascendencia judía asquenazí con un cáncer asociado con el
HBOC**
usted y a su familia)
Síndrome de Lynch
Historia personal de cáncer de colon, de recto o cáncer de endometrio
diagnosticado antes de los 50 años
Historia personal de dos o más cánceres asociados con el síndrome de
Lynch***
Dos o más familiares con cánceres asociados con el síndrome de
Lynch***, uno de ellos antes de los 50 años
Tres o más familiares con cánceres asociados con el síndrome de
Lynch*** a cualquier edad
Las mutaciones BRCA1 o BRCA2 o con las mutaciones del síndrome de
Lynch ya han sido previamente identificadas en la familia
* En usted mismo o familiares de primero o segundo grado
**Los cánceres asociados con el HBOC son: cáncer de seno, de ovario y de páncreas
***Los cánceres asociados con el síndrome de Lynch son: colon, endometrio,
estómago, ovario, uréter o de la pelvis renal, conductos biliares, intestino delgado,
páncreas, cerebro y adenomas sebáceos.
Revisión de la evaluación del riesgo de desarrollar cáncer y asesoría genética
Firma del paciente:_________________________________________________________________ Fecha: _____________________
Firma del proveedor de servicios médicos proveedor del cuidado de la salud_____________________________________________
Fecha: _____________________
For Office Use Only:
Follow-up appointment scheduled:
YES
NO
Date of Appointment:__________________
Patient offered hereditary cancer genetic testing?
YES
NO
ACCEPTED
DECLINED
AMI: Form MA120: 10/13, 9/14 – Spanish
OWT 2014