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SAINT CLARE’S HOSPITAL FORMATO DE INFORMACION SOBRE LOS SENOS NOMBRE: FECHA: PESO: ESTATURA: Razón de su Visita: Masa Quejas Pérdida/ganancia de peso desde su última visita: Rutinaria Dolor ______ Tamaño del sujetador y de la taza: Quemazón Sensible Descarga del pezón Otros Pezón invertido Duración de la Queja: ¿SE HA HECHO UN MAMOGRAMA ANTERIORMENTE? CUANDO: DONDE: ULTRASONIDO DEL SENO? CUANDO: DONDE: MRI DEL SENO? CUANDO: DONDE: Historia de Cáncer del Seno: Si es por favor indicar le edad del familiar, cuando el cáncer fue diagnosticado. Propio Madre Hermana Hija No Historial Personal: Cáncer del Endometrio Edad de Primera Menstruación: Tía Sí, Edad Abuela Cáncer del Ovario Ultimo Período: Edad al primer embarazo a término: ¿Ultima vez que dio de lactar? Durante los últimos seis meses ¿Ha tenido una: No Remoción de Ovarios? Sí, Edad Edad a la Menopausia: Número de Nacimientos Vivos: Histerectomía? No Más de 6 meses Nunca Sí, Edad No Sí, Edad Derecho Izquierdo Ambos HISTORIAL DE TOMA DE HORMONAS: • Hormonas de Control de la Natalidad Uso actualmente Estrógeno Uso actualmente Usé en el pasado Progesterona Uso actualmente Usé en el pasado La dejó: Edad en que comenzó: • Tamoxifeno Uso actualmente ¿Alguna vez ha tenido cualquier tipo de cirugía en sus senos? ¿Derecho, Cuándo? ¿Tiempo de uso? Nunca usé _ Usé en el pasado Edad en que comenzó: Biopsia del Seno: Nunca usé La dejó: ___ Edad en que comenzó: • Nunca usé ¿Tiempo de uso? Edad en que comenzó: • Usé en el pasado ¿Tiempo de uso? Nunca usé ¿Tiempo de uso? __ Sí No / ¿Izquierdo, Cuándo? Resultados: Cirugía de Implante de Senos: ¿Derecho, Cuándo? / ¿Izquierdo, Cuándo? Tipo de implante: Cirugía de Reducción de Senos: ¿Derecho, Cuándo? Masectomía: ¿Derecho, Cuándo? / ¿Izquierdo, Cuándo? / ¿Izquierdo, Cuándo? ¿Alguna vez ha recibido quimioterapia o radiación para cualquier tipo de cáncer? No Sí, explique _____ Firma del Paciente: Este documento ha sido traducido del inglés al español. Los dialectos regionales y locales pueden diferir. Si necesita ayuda para entender esta planilla, por favor comuníqueselo a un representante del hospital. BREAST INFORMATION 4661-183S(1/09)
