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Carta de PresentaciÓn
Carta de presentación
Lesiones precursoras de cáncer
de mama: qué, cómo y dónde
Hablar de cáncer de mama en general es algo así como hablar de crisis
económica y globalización: nos vienen a la cabeza cifras inabarcables
que más allá de su valor, acaban siendo ejemplos concretos de nuestro día
a día más cercano. ¿Quién no tiene
una amiga/vecina/compañera de
trabajo, o madre/hermana/prima/
hija con un cáncer de mama? La realidad social del problema nos golpea
en la cara miremos donde miremos,
pero también los grandes avances
ocurridos en todos los campos de
diagnóstico precoz, cirugía y tratamientos médicos adyuvantes. Además, en estos últimos 20 años hemos
avanzado considerablemente en el
conocimiento de las lesiones precursoras del cáncer de mama y en cómo
podemos prevenirlo. Se ha hablado,
y mucho, de quimioprevención, término en exceso ambicioso, de ahí
que se prefiera hablar de tratamientos preventivos como parte de una
estrategia más amplia que también
incluiría medidas no farmacológicas destinadas a modificar estilos de
vida: evitar la obesidad, implementar el ejercicio físico y disminuir el
consumo de alcohol. En cuestión de
cáncer, las medidas preventivas están
poco desarrolladas y aunque los primeros ensayos de quimioprevención
con tamoxifeno se iniciaron en 1990,
la prevención del cáncer de mama
está resultando más compleja de lo
esperado y queda mucho todavía
por hacer, fundamentalmente en el
campo de la patología: faltan criterios morfológicos (tamaño, grado de
atipia, índices proliferativos, expresión de receptores...) que permitan
discriminar aquellas lesiones verdaderamente precursoras del carcinoma invasor y así identificar el grupo
de mujeres con el mayor beneficio/
riesgo de las maniobras preventivas.
El concepto de lesión premaligna
o de alto riesgo de cáncer de mama
puede resultar confuso dependiendo
del contexto en el que se considere,
pero nos ceñiremos a dos condiciones concretas desde un punto de
vista pronóstico. De un lado están
aquellas lesiones que, dejadas a su
evolución, tienen una alta y significativa probabilidad de convertirse
en lesiones malignas con potencial
para metastatizar. De otro lado están
aquellas que, sin ser malignas ni llegar a serlo, son marcadores ciertos
o casi ciertos de asociar una lesión
maligna. El denominador común de
ambas es su carácter proliferativo y,
específicamente, una proliferación
con tendencia a las atipias y a diferentes grados de distorsión arquitectural
tisular, todo ello relacionado de una u
otra forma con las lesiones malignas.
El presente Boletín Geicam pretende
dar respuesta a dos demandas reales:
por un lado, implementar el conocimiento de las lesiones premalignas, y
por otro, generar recomendaciones
de manejo consensuadas por las diferentes disciplinas implicadas en la
patología mamaria.
“Demasiado tóxico, demasiado inespecífico, demasiado difícil de demostrar y también, demasiado caro”
son “demasiadas presunciones” ligadas al capítulo de quimioprevención
del cáncer de mama y si bien las cosas
están cambiando muy rápidamente
­­-avances en la búsqueda de medidas
preventivas ajustadas a factores de
riesgo de cáncer de mama específicos- lo cierto es que es el área con
mayor incertidumbre de entre las
que nos movemos habitualmente
los que nos dedicamos al cáncer de
mama: demasiado etéreo diría yo.
Busquemos el porqué.
“Los programas de cribado poblacional con mamografías constituyen la
mejor oportunidad hoy disponible para aconsejar sobre riesgo individual
de cáncer de mama y actividades preventivas; desde su implantación ha
aumentado de forma drástica la detección de indicadores de riesgo y de
lesiones premalignas”
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Boletín GEICAM | NOV 2013
Dra. Encarna Adrover
Servicio de Oncología Médica.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Para empezar y creo que en esto estaremos todos de acuerdo, falta una
terminología correcta y unificada con
la que podamos manejarnos tanto
los profesionales como las pacientes:
hablamos con naturalidad de quimioprevención, término con connotaciones negativas por la asociación entre
“quimioterapia y cáncer”; ¿son carcinomas in situ o son neoplasias intraductales, preinvasivas o premalignas?
O en palabras de nuestras pacientes:
¿tengo, o no tengo cáncer?, ¿ya soy
paciente por tener una lesión de riesgo? Para complicar más las cosas, desde hace relativamente poco hay una
nueva clasificación patológica de las
lesiones premalignas poco usada en
nuestro ámbito a pesar de contar con
el reconocimiento de la OMS.
En segundo lugar, ¿cómo puedo identificar a esas mujeres con riesgo de
desarrollar un cáncer de mama? Esto
es irrelevante en los casos de mujeres
de muy alto riesgo en las que un único factor es el dominante (portadoras
BRCA, con una historia familiar importante, por ejemplo) y vital en los casos
de riesgo intermedio: es aquí donde se
incluyen la mayoría de mujeres con
un riesgo aumentado y candidatas a
aplicar medidas preventivas. Los programas de cribado poblacional con mamografías constituyen la mejor oportunidad hoy disponible para aconsejar
sobre riesgo individual de cáncer de
mama y actividades preventivas; desde su implantación ha aumentado de
forma drástica la detección de indicadores de riesgo (fundamentalmente
microcalcificaciones, asimetrías o distorsiones) y de lesiones premalignas
(CDIS). La incertidumbre sobre cuál
será el comportamiento biológico de
estas lesiones precursoras condicionará en última instancia el manejo de estas pacientes; hay quien habla incluso
de sobrediagnóstico -algo similar a lo
que ocurre con el PSA y el cáncer de
próstata-, por lo que es de vital importancia mejorar el conocimiento y usar
criterios comunes y consensuados de
actuación sobre las mismas, ya que
condicionarán los tratamientos locales
o médicos a aplicar. Otro punto fuerte y poco explotado de los programas
de cribado poblacionales es que nos
permiten identificar marcadores fenotípicos asociados al cáncer de mama,
como la densidad mamográfica (DM).
En términos poblacionales, la DM>
75% es el principal factor de riesgo
para desarrollar un cáncer de mama,
hasta 4-5 veces el riesgo de una mujer
con densidad mamaria media/baja.
Cumple además dos características
importantes: puede determinarse con
la misma mamografía del cribado y
es modificable, por lo que podría ser
también un factor predictivo de res-
puesta al tratamiento preventivo de
manera similar al descenso de colesterol LDL y riesgo de enfermedad coronaria. La búsqueda de biomarcadores
de respuesta es de vital importancia si
queremos identificar correctamente
a las mujeres que se beneficiarán del
mismo y a la vez, disminuir efectos secundarios.
En tercer lugar, ¿cuál es el manejo de
estas lesiones de riesgo?, ¿me tienen
que operar? Lamentablemente, sí,
salvo lesiones muy pequeñas que pueden extirparse completamente con
biopsias por vacío (BAV), el resto precisan tumorectomías no sólo para extirpación completa, sino por el riesgo
asociado de lesiones más complejas y
carcinomas invasores que en algunas
series llegan hasta el 30% de los casos.
Dicho de otra forma, el 80% de estas
lesiones se curan con una cirugía mayormente conservadora, aunque también tienen sus peculiaridades como
veremos en el capítulo correspondiente de este boletín.
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Boletín GEICAM | NOV 2013
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En cuarto lugar, ¿de cuánto riesgo
hablamos? Existen diferentes modelos de predicción de riesgo de cáncer
de mama, el más conocido y usado
es el test de Gail; está pendiente de
validar una nueva versión que incorpora como factor de riesgo la densidad mamográfica. Todos estos tests
han sido validados en diferentes
poblaciones pero ninguno es capaz
de identificar a aquellas mujeres de
riesgo más alto que se beneficiarían
de los tratamientos preventivos.
Otro punto importantísimo que no
podemos olvidar cuando hablamos
de cálculo de riesgo de cáncer de
mama es que estos tests han sido validados en poblaciones con riesgos
diferentes: la incidencia estandarizada por edad de cáncer de mama
en España (61 casos por 100.000
mujeres en 2008) es substancialmente más baja que en EE.UU. (76)
o que en el norte de Europa (84), de
hecho el test de Gail sobrediagnostica un 46% de eventos en población española, fundamentalmente
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Boletín GEICAM | NOV 2013
en mujeres mayores o con riesgos
extremos (bajo o muy alto). Con
esto en mente, ¿qué dintel de riesgo tengo que usar para recomendar un tratamiento preventivo a mis
pacientes castellano manchegas?,
¿1.6 de Gail, 2, 4? ¡Esto no viene en
ninguna guía clínica! En marzo de
2010 un panel de expertos en cáncer
de mama se reunió en Saint Gallen
y firmó un primer consenso en prevención farmacológica del cáncer de
mama que se publicó en 2011. El panel acordó que un riesgo a 10 años
de cáncer de mama del 4-8% era el
adecuado para iniciar tratamientos
preventivos. El grupo mayor dentro
de esta población de riesgo alto estaría constituido por las mujeres con
densidad mamográfica aumentada
y antecedentes familiares de cáncer
de mama. En cualquier caso, toda
recomendación para una mujer en
particular dependerá siempre de la
valoración personal de sus posibles
riesgos de cáncer y efectos secundarios del tratamiento ofertado.
En cuanto al riesgo de desarrollar cáncer invasor de mama y lesiones proliferativas con atipias (hiperplasia ductal o
lobulillar atípica) o CLIS, datos de series recientes reportan riesgos a 5 años
del 5-11% y a 10 años del 17-26%. El test
de Gail infravalora de manera considerable el riesgo asociado a las lesiones
con atipias, tampoco valora el grado de
atipia como condicionante del riesgo
y además excluye al CLIS del cálculo. Esto es debido a que se desarrolló
teniendo en cuenta una prevalencia
de atipia del 7.8% y un riesgo relativo
(RR) de cáncer de mama del 1,96%.
Datos más actuales evaluando el riesgo
de atipia definida según los criterios de
Dupont y Page reportan mayor RR (35,3) y menor prevalencia (apróx. 4%).
Teniendo en cuenta las recomendaciones del consenso, toda mujer mayor de
35 años con lesiones tipo HDA, HLD,
CLIS o HDA severa cumpliría el criterio de riesgo del 4-8% y sería candidata
a tratamientos preventivos si no tuviera
contraindicaciones médicas para recibirlo. Con tratamientos preventivos
“Toda mujer mayor de 35 años con lesiones tipo HDA, HLD, CLIS o
HDA severa cumpliría el criterio de riesgo del 4-8% y sería candidata a
tratamientos preventivos si no tuviera contraindicaciones médicas para
recibirlo”
(tamoxifeno, raloxifeno o exemestano), este riesgo puede reducirse en un
50% a 5 años (de 8,3 a 4,1%) y en un
65% a 10 años (de 21,3 a 7,5%). El efecto protector es el mismo para cualquier
tipo de atipia.
Varios autores han intentado correlacionar el tamaño de la lesión, gº de atipia y
Ki-67 con el riesgo de cáncer invasor: en
algunas series, un tamaño >7 mm, ki-67
>2% o marcada atipia, se asocian con un
riesgo del 14% de desarrollar cáncer invasor en los siguientes 10 años. Ninguno de estos valores está validado como
marcador pronóstico, pero de serlo
podrían convertirse en marcadores fenotípicos capaces de identificar aquellas
lesiones proliferativas con mayor riesgo
de transformación a un cáncer invasor.
Y por último, pero no menos importante: ¿tengo que ir al oncólogo para
hablar de tratamientos preventivos?
Parece una total incongruencia,
pero lo cierto es que en la mayoría
de nuestras unidades, somos los oncólogos los que recomendamos dichos tratamientos. Sea quien sea el
que lo haga, sólo espero que sea capaz de usar una lengua maravillosa
como es el castellano para no transmitir miedos, dudas ni más efectos
secundarios que los normalmente
esperables. Es imprescindible explicar correctamente las características de la lesión mamaria, ya que
según las palabras que se empleen,
el impacto psicológico, emocional
e incluso la comprensión de la naturaleza de la enfermedad puede
variar. Las palabras sí importan. No
es lo mismo explicar que padece un
“carcinoma in situ”, que hablar de
“neoplasia intraductal”; de “lesión
mamaria” o de “células atípicas intraductales”. Una explicación clara
y precisa permitirá lograr una buena
adherencia a la propuesta terapéutica, comprendiendo bien la razón
de las actuaciones quirúrgicas y/o
radioterápicas indicadas, así como la
finalidad quimiopreventiva del tratamiento médico. No olvidemos que
en nuestras salas de espera además
de pacientes, también hay mujeres
con un riesgo de cáncer de mama
algo mayor del que les corresponde
por haber tenido una lesión premaligna. Yo me niego a considerarlas
pacientes.
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