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CLUBCORP HEALTH BENEFIT PLANS BENEFITS AUTHORIZATION FORM This form is required to enroll in the Health Benefit Plans. Please sign and return this form by fax to 972-888-7558. I authorize ClubCorp USA, Inc. (“ClubCorp”) and my employer, if an affiliate of ClubCorp, to deduct from each paycheck any contributions or other amounts authorized by me, in writing or orally, in relation to any of the ClubCorp sponsored employee benefit plans (“Plans”). I will follow any guidelines for making contributions, withholding, coverage elections and other designations under the above Plans as communicated to me. I understand that Payroll deductions for benefit elections are not pro-rated based on coverage effective or end dates. Payroll deductions for any change in benefit elections due to a status change or special enrollment event are processed when received and I understand that I will not be charged for any increases in coverage that are effective before the date my change is submitted as the result of the change. I also understand that I will not receive any refund for changes when dropping coverage for any period prior to my submission of the change request even though coverage will be changed as of the effective or end dates related to the event triggering the change. I understand that I am responsible for timely submitting my change and that the date I submit the change election determines when the change to my payroll deductions will occur and that there will not be any retroactive adjustments to my payroll deductions. I understand that I must submit my change election due to a qualifying event within 31 days of the event triggering the change, except events of becoming covered or losing coverage under Medicaid or CHIP, and these changes must be submitted within 60 days of the change in such coverage. I further agree to be bound by any oral elections, instruction, or notice made under these Plans. __________________________________ Employee Name (Please Print) ___________________________ Social Security Number __________________________________ Employee Signature ___________________________ Date ____________________________________________ Club/Resort Name PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD DE CLUBCORP FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE BENEFICIOS Este formulario es requerido para inscribirse en los Planes de Beneficios de Salud. Por favor firme y devuelva este formulario por fax al 972-888-7558. Autorizo a ClubCorp USA, Inc. (“ClubCorp”) y a mi empleador, si es una filial de ClubCorp, para deducir de cada cheque de pago todo aporte u otro monto autorizado por mí, por escrito o verbalmente, en relación con cualquiera de los planes de beneficios (“Planes”) para empleados patrocinados por ClubCorp. Seguiré todas las pautas para hacer aportes, para retenciones, para elección de coberturas y demás designaciones bajo los anteriores Planes según me sean comunicadas. Entiendo que las deducciones por Nómina para las elecciones de beneficios no son prorrateadas con base en las fechas de entrada en vigencia o de finalización de la cobertura. Las deducciones por nómina por todo cambio en las elecciones de beneficios debido a un cambio de estatus o evento de inscripción especial son procesadas cuando se reciben y entiendo que no me será cobrado ningún incremento en la cobertura que entre en vigencia antes de la fecha en la que mi cambio sea presentado como resultado del cambio. También entiendo que no recibiré ninguna devolución por cambios cuando renuncie a cobertura por cualquier período anterior a mi presentación de la solicitud de cambio, a pesar de que la cobertura será cambiada a partir de las fechas de entrada en vigencia o de terminación relacionadas con el evento que da lugar al cambio. Entiendo que soy responsable de presentar oportunamente mi cambio y que la fecha en la que presento mi elección de cambio determina cuándo ocurrirá el cambio en mis deducciones por nómina y que no habrá ningún ajuste retroactivo a mis deducciones por nómina. Entiendo que debo presentar mi elección de cambio debido a un evento calificado dentro de los 31 días siguientes al evento que dé lugar al cambio, exceptuando los eventos por los que obtenga cobertura o pierda cobertura bajo Medicaid o CHIP, y estos cambios deben ser presentados dentro de los 60 días siguientes al cambio en dicha cobertura. Acuerdo además estar obligado(a) por toda elección, instrucción o notificación verbal hechas bajo estos Planes. __________________________________ Nombre (Si el nombre de impresión ) ___________________________ ____________________________________________ Seguro Social # Nombre del empleador __________________________________ Firma del (de la) Empleado(a) ___________________________ Fecha Return to ClubCorp Benefits at 3030 LBJ Freeway, Suite 600, Dallas, TX 75234 or Fax 972-888-7558 psbenefits@clubcorp.com
