Download Aplicación para Head Start y Early Head Start

Aplicación para
Head Start y Early Head Start
Condado de Hays
San Marcos (Select All That Apply)
Basado en el hogar
Kyle/Buda (Select All That Apply)
Basado en el hogar
Basado en el centro
Basado en el centro
Wimberley
Basado en el hogar
Condado de Caldwell
Lockhart
Basado en el centro
Luling
Basado en el centro
Programa (Seleccione una opción)
Early Head Start
(el nacimiento hasta los 3 años)
Head Start (3-4 años)
Pasos para Procesar la Aplicación
1. Complete la aplicación y regrésela al centro. (La lista de centros se encuentra debajo)
O por correo electronico a Ashley Sanchez en asanchez@communityaction.com
2. Incluya comprobante de ingresos de su familia de los últimos 12 meses o del año pasado.
[Ejemplos: Año calendario anterior de Forma de Impuestos, W-2, Aviso de Ingreso Suplemente SSI, Compensación de Desempleo, Beneficios para veteranos y pensiones militares, becas estudiantiles, Manutención de
niños, Declaraciones auto firmadas indicando los ingresos de los últimos 12 meses (si el padre trabajo por
pago en efectivo), Carta de beneficios de TANF, y talones de cheque para todos los trabajos.]
3. Incluya comprobante de fecha de nacimiento de su niño. (Acta de nacimiento, certificado del hospital o
pasaporte)






Documentos Adicionales Necesarios para Inscripción
Tarjeta de Vacunas (vigente)
Tarjeta de WIC (si está recibiendo)
Tarjeta de Medicaid, CHIP or Seguro privado
Carta de Colocación de Hogares Sustitutos/Parentesco
IEP actual (para Head Start) o IFSP actual (para Early Head Start)
Comprobante de registración de clases y/o actual empleo (para padres de EHS solamente)
January 2016
Información de Contacto
Condado de Hays
San Marcos
Kyle
Early Head Start
Early Head Start
Buda
Wimberley
Early Head Start
Early Head StartBasado en el hogar
A. Washington
Child Development Center
PO Box 1246
103 Hays St.
San Marcos, TX 78667-1246
(512) 353-1507
Fax: (512) 396-1520
Lehman PEP
Child Development Center
Lehman High School
1700 Lehman Road
Kyle, TX 78640
(512) 268-8454
Fax: (512) 268-4205
Hays PEP
Child Development Center
Jack C. Hays High School
4800 Jack C. Hays Trail
Buda, TX 78610
(512) 268-2911
Fax: (512) 268-2027
Lillie Belle Townsend
Child Development Center
1506 S. IH-35
San Marcos, TX 78666
(512) 667-7620
Fax: (512) 667-7586
Hemphill Early Head Start
Child Development Center
3995 E. Hwy 150
Kyle, TX 78640
(512) 268-2480
Fax: (512) 268-2607
Tom Green Head Start
1301 Old Goforth Rd
Buda, Texas 78610
(512) 268-8438 ext. 6840
Wimberly Early Head Start
Wimberly, TX 78676
(512) 393-4978
Head Start
Head Start
Head Start
Bonham Prekindergarten School
1225 Highway 123
San Marcos, TX 78666-7799
512-757-8243 (phone)
512-353-0671 (fax)
Hemphill Head Start
Child Development Center
3995 E. FM 150
Kyle, TX 78640
(512)268-5305
Fax: (512) 268-4716
Henry Bush
Child Development Center
722 S. McKie St
PO Box 1246
San Marcos, TX 78667-1246
(512) 396-3533
Fax: (512) 396-3040
Visitas en Casa de Tejas
Buda, Kyle, San Marcos, y Wimberley
722 S. McKie St
PO Box 1246
San Marcos, TX 78667-1246
(512) 396-3395, ext. 209
Condado de Caldwell
Luling
Head Start
Lockhart
Head Start
Lockhart Child Development Center
1808 W. San Antonio St.
PO Box 388
Lockhart, TX 78644
(512) 398-7141
Fax: (512) 398-9130
Luling Child Development Center
PO Box 231
104 W. Newton St.
Luling, TX 78648
(830) 875-5682
Fax: (830) 875-5100
Early Head Start
Lockhart Child Development Center
1808 W. San Antonio St.
PO Box 388
Lockhart, TX 78644
(512) 398-7141
Fax: (512) 398-9130
Early Head Start
Luling Early Head Start
109 E Newton Street
Luling, TX 78648
(830) 875-5112
Fax: (830) 875-5801
Community:
Program Option:
Office Use Only
CB
ID#:
Application Date:
HB
¿Está aplicando como mujer embarazada? Si
No
Fecha probable de parto: ____________________
Información del Niño
____________________________________________________________________________________________________
Primer Nombre del Niño
Apellido del Niño
Fecha de Nacimiento
____________________________________________________________________________________________________
Dirección (No. de Apartamento, Unidad)
Ciudad, Estado, Código Postal
Numero de Seguro Social del Niño
¿En qué distrito escolar vive su hijo?: _______________________ (La familia deberá aplicar en el distrito escolar en el que viven)
Raza: Blanco Americano
Nativo
Asiático
Negro/Afro Americano
Birracial/Multirracial
No Especificado
Idioma Primario/Secundario_______________________________Grupo Étnico: Hispano
¿Es el niño solicitante un hijo de colocado por el estado? Sí
¿Es ciudadano americano? Sí
No
No Hispano
(En caso afirmativo, favor de proveer documentación)
No
El niño tiene: Medicaid
CHIP
Seguro privado
Nada
La familia recibe (escoja todo lo que aplique): TANF Estampillas de comida (SNAP)
Vivienda Actual: Dueño
Rentar
Otro
Favor de explicar:
Ingreso de Seguro Suplemente SSI
WIC
Vivienda Publica/Sección 8 (Favor de proveer documentación)
¿Su familia se ha mudado en los últimos 12 meses? Sí
No
¿Su familia está Sin Hogar o sin un lugar regular para vivir? Sí
¿Cuantas veces? _____
No
Marque la casilla que mejor describa su situación de vivienda. Hotel
Coche
Otro
Si es otro, favor de describir: ____________
En caso de sí, ¿cuantos días?:___________
Campo de Tierra
Refugio de Emergencia
¿Hay otros niños en su hogar que actualmente están inscrito o están aplicando para (circule uno) Head Start / Early Head
Start? Sí
No
Si respondió que sí, escriba los nombres y el centro al cual están aplicando o asistiendo:
Información de la Cabeza de la Familia/Guardián
___________________________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
___________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal
Número de Seguro Social
___________________________________________________________________________________________________
Número de Teléfono de Casa/Primario
Número de Celular
Número del Trabajo
Idioma Primario/Secundario____________________________________________________________________________
Parentesco de la Cabeza de la Familia/Guardián con el niño: Mamá
Papá
Abuelo(a)
Otro
Guardián Legal (si aplica) Especifique: Nombrado por la corte Nombrado por el padre
¿Vive en la casa con el niño? Sí No
Genero: Femenino
Masculino
(si es otro, favor de
explicar):____________
______________________
Estado Civil: Soltero
Casado
Divorciado
Otro
(Si es otro, esplique): _________________________________
[Si está separado, favor de explicar incluyendo cuanto tiempo ah estado separado y el nivel de participación de la
Separado
pareja separada (incluyendo cualquier ayuda financiera u otra ayuda)]:___________________________________________________
Raza: Blanco Americano
Grupo Étnico:
Nativo
Hispano
Seguro Medico del Padre: Sí
Asiático
Negro/Afro Americano
Birracial/Multirracial
No Especificado
No Hispano
No
Medicaid
CHIP
Medicare
Seguro Privado
Situación Laboral: Tiempo Completo
Medio Tiempo
Desempleado Ama de Casa Estudiante Discapacitado Retirado
Estacional (Favor de describir ______________________) Trabajo Por Cuenta Propia
(favor de describir _________________)
Militar (Favor de escoger uno: Activo
Reserva
Actualmente Desplegado
)
¿Trabajo la Cabeza de la Familia/Guardián en los últimos 12 meses? Sí
No
Por favor escriba todos los trabajos de los últimos 12 meses y el plazo de cada trabajo
Lugar de Empleo
Fechas de Empleo
1.
2.
3.
Educacion Completada (favor de escoger todo lo que le aplique): Grado 9 o menos
Grado 12(sin diploma)
Diploma de Preparatoria
Titulo Asociado
Titulo de Bachillerato
GED
ESL
Grado 10
Grado 11
Algo de Colegio/Certificacion de Capacitacion
¿Esta actualmente en la escuela? Sí
No
Se es asi, en que escuela y donde? _______________________________
¿Cuándo empezo asistir a la escuela? ______________
¿Puede transportar a su hijo todos los dias? Sí
No
(El transporte esta limitado a niños con discapacidades)
Información del Otro Padre/Guardián
___________________________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
___________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal
Número de Seguro Social
___________________________________________________________________________________________________
Número de Teléfono de Casa/Primario
Número de Celular
Número del Trabajo
Idioma Primario/Secundario____________________________________________________________________________
Parentesco del Otro Padre/Guardián con el niño: Mamá
Papá
Abuelo(a)
Otro
(si es otro, favor de
explicar):_______________
______________________
Guardián Legal (si aplica) Especifique: Nombrado por la corte Nombrado por el padre
¿Vive en la casa con el niño? Sí No
Genero: Femenino
Masculino
Raza: Blanco Americano
Grupo Étnico: Hispano
Nativo
Seguro Medico del Padre: Sí
Asiático
Negro/Afro Americano
No Hispano
No
Medicaid
CHIP
Medicare
Birracial/Multirracial
No Especificado
Seguro Privado
Situación Laboral: Tiempo Completo
Medio Tiempo
Desempleado Ama de Casa Estudiante Discapacitado Retirado
Estacional (Favor de describir ______________________) Trabajo Por Cuenta Propia
(favor de describir _________________)
Militar (Favor de escoger uno: Activo
Reserva
Actualmente Desplegado
)
¿Trabajo del Otro Padre/Guardián en los últimos 12 meses? Sí
No
Por favor escriba todos los trabajos de los últimos 12 meses y el plazo de cada trabajo
Lugar de Empleo
Fechas de Empleo
1.
2.
3.
Educacion Completada (favor de escoger todo lo que le aplique): Grado 9 o menos
12(sin diploma)
Titulo Asociado
Diploma de Preparatoria
Titulo de Bachillerato
GED
ESL
Grado 10
Grado 11
Algo de Colegio/Certificacion de Capacitacion
Grado
¿Esta actualmente en la escuela? Sí
No
Se es asi, en que escuela y donde? _______________________________
¿Cuándo empezo asistir a la escuela? ______________
Por favor escriba todas personas en su hogar a las que ayuda financieramente.
Nombre
Fecha de Nacimiento
Parentesco al Niño
¿Trabajo en los
pasados 12 meses?
1.
Sí
No
2.
Sí
No
3.
Sí
No
4.
Sí
No
5.
Sí
No
6.
Sí
No
Salud y Bienestar
1. ¿Esta uno de los padres/guardián encarcelado? Sí No (Si es sí, favor de proveer documentación)
Fecha esperado(a) a salir:____
2. ¿Ha pasado la familia por la muerte de un padre/guardián/hermano(a) en los pasados 12 meses? Sí
No
3. ¿Hay problemas de violencia domestica? Sí
No En caso afirmativo, es: actual o pasado (hace cuanto tiempo:________)
Favor de explicar_______________________________________________________________________________________
4. ¿Actualmente tiene un caso abierto con CPS? Sí No (En caso afirmativo, explique: _________________________________)
5. ¿Esta el padre/guardián del niño pasando por algún problema mental? (depresión, desorden bipolar o ansiedad) Sí No
¿Esta recibiendo tratamiento? Sí
No
En caso afirmativo, favor de explicar y proveer documentación si es posible:_____________
_____________________________________________________________________________________________________
6. ¿Esta el padre/guardián del niño pasando por problemas de abuso de alcohol u otras substancias? Sí No
7. ¿La familia está recibiendo servicios uno de los siguientes programas? Head Start
Early Head Start
Asistencia con las utilidades
HIV/SIDA
Asistencia con medicamentos recetados
Programa de Educación de Adultos de Community Action
Planificación Familiar
8. ¿Alguien en su hogar que está experimentando una condición médica continua? Si
No
En caso afirmativo, por favor de describir y proveer documentación si es disponible: ___________________________________________
9. ¿Tiene su hijo un diagnostico de discapacidad (física, del habla, social, emocional)? Sí
No
En caso afirmativo, proporcione documentación (IEP, IFSP, Nota del doctor) Por favor describa ______________________
Por favor agregue otra hoja de papel si lo necesita para explicaciones.
Fuentes de Ingreso
En los pasados 12 meses alguien en su casa recibió alguno de los siguientes:
Cheques de Empleo Sí
No
Manutención de Niños Sí
No
Becas Estudiantiles Sí
No
Beneficios de Seguro Social, Retiro, Veterano, o Discapacitados Sí
No
Beneficios de Desempleo Sí
No
¿Tiene otros familiares o amistades que lo(a) ayudan financieramente? Sí
No
¿Quien?_______________________
*Si dijo que Sí en alguna de las preguntas, favor de proveer documentación por los pasados 12 meses.
Notas adicionales sobre las fuentes de ingresos:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
La información en esta aplicación es precisa y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que pueden pedirme
ciertos documentos y entiendo que si doy información FALSA mi aplicación será rechazada o los servicios pueden ser
terminados.
Fecha_____________________Firma del Padre/Guardián______________________________________________________
Nombre del Personal/Fecha________________________