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PLANO CHILDREN'S MEDICAL CLINIC Patient Information PATIENT'S NAME Nombre de/ Paciente Last Name Apellido DATE OF BIRTH / Fecha de Nacimiento Mes Día Male Varón First Name Nombre / Aiio PLACE OF BIRTH Lugar de Nacimiento City Ciudad NAME OF PATIENT'S SCHOOL Nombre de la escuela de/ paciente GRADE Grado IS PATIENT COVERED BY MEDICAL INSURANCE? YES sí ¿Tiene seguros médicos el paciente? IS PATIENT COVERED BY CHIP? YES sí ¿Tiene CHIP el paciente? NO No IS PATIENT COVERED BY MEDICAID? YES sí ¿Tiene Medicaid el paciente? ARE YOU ENROLLED IN WIC? YES ¿Esta matriculada en WIC? sí Country País NATIONALITY Nacionalidad PATIENT'S SOCIAL SECURITY# Número de segura social de/ paciente NO No NAME OF PLAN Nombre de/ programa NO No NO No State Estado Female Hembra NUMBER Número ELIGIBILITY DATE Fecha de elegibilidad NUMBER Número IS THE PATIENT ALLERGIC TO ANY MEDICINE? YES ¿Es el paciente alérgico a alguna medicina? sí IF YES, WHICH? ¿A quê medicinas es alérgico? NO No FamiIy Information MOTHER'S NAME Nombre de la Madre FATHER'S NAME Nombre De la Padre ADDRESS Dirección HOME PHONE Teléfono de Casa Last Apellido First Nombre Last Apellido Number Número Street Calle Apt. Apartamento WORKPHONE Teléfono de/ Trabajo MOTHER'S AGE Edad le la madre FATHER'S AGE Edad de/ padre First Nomre HOW MANY CHILDREN ARE IN THE FAMILY? Cuantos niños están en la familia? NAME(NOMBRE) AGE (EDAD) DATE (FECHA DE HOY) Maiden Apellido de Soltera City Ciudad State Estado Zip Code Zona Postal DAYTIME PHONE Teléfono de/ día PLEASE LIST NAMES AND AGES BELOW: Nombres y edades de la lista abajo: NAME(NOMBRE) AGE (EDAD) SIGNATURE OF GUARDIAN (FIRMA DE PADRE 0 GUARDIAN) HS - 125 August 2002 Reset
