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Care Van® Program Apellido del niño Dirección P.O. Box 660583 M o F Género Primer nombre Dallas, TX 75266-0583 Raza Fecha de nacimiento ________________________________________________________ Apt# Ciudad Estado Codigo postal Condado Numero de teléfono Nombre de Madre o Padre/Guardián Escuela del niño PREGUNTAS 1. ¿Esta el’ niño enfermo hoy? 2. ¿Es alérgico el niño a algún medicamento, alimento, a algún componente de las vacunas o al látex? 3. ¿Tuvo alguna vez el niño alguna reacción seria a una vacuna en el pasado? 4. ¿Ha tenido el niño algún problema de salud como enfermedad de los pulmones, del corazón, de los riñones o metabólica (como diabetes), asma o un trastorno de la sangre? 5. ¿Si el niño es bebé, ¿le dijeron alguna vez que tuvo intususcepción? 6 ¿El niño, uno de sus familiares han tenido convulsiones; problemas del cerebro o algún otro problema del sistema nervioso? 7 ¿Tiene el niño cáncer, leucemia, SIDA o algún otro problema del sistema inmunológico? 8 ¿En los últimos 3 meses, ¿ha tomado el niño cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer, o le han hecho tratamientos de radiación? 9.¿Durante el año pasado, ¿le hicieron al niño una transfusión de sangre o de productos de la sangre, o le dieron inmunoglobulina o gamaglobulina o algún medicamento antiviral? 10.¿Está la niña/adolescente embarazada o hay alguna posibilidad de que quede embarazada durante el próximo mes? 11.¿Le aplicaron alguna vacuna al niño en las últimas 4 semanas? 12.¿Su niño ha tenido varicela? Si Mes y Ano ______________ SI SI SI o o o NO NO NO SI SI o o NO NO SI SI o o NO NO SI o NO SI o NO SI SI o o o NO NO NO Marque una: ( ) Medicaid ( ) No tiene seguro ( ) Indio Americano o Nativo Alaska ( ) el seguro no cubre las vacanas Está subasegurado: 1) tiene seguro médicocomercial (privado), pero la cobertura no incluye las vacunas o 2)el seguro cubre solo algunas vacunas (reúne los requistos del TVFC solo para las vacunas no cubiertos) o 3) el seguro limito la cobertura de las vacunas a cierto cantidad. Una vez alcanzada esa cantidad de cobertura, se categorizara al niño como subasegurado. Si su hijo tiene un seguro privado o CHIP no mencionado anteriormente, él / ella no es elegible para servicios. Vaccine Given Vaccine Given Rotavirus 6-32wks Do not start after 12 weeks Rotavirus 6-32wks Pediarix Do not start 6wk-after <6y 12 weeks DTAP / Hep 6wk-6y B / IPV Pediarix Pentacel 6wkDTAP / Hep B <5y / IPV DTAP / IPV 6wk/ HIB<5y Pentacel HIB DTAP<5y / IPV / HIB HIB <5y PCV-13 <5y PCV-13 <5y HEP B 0-18y HEP B 0-18y DT 6wk-6y seizures DT Hx6wk-6y KINRIX 4-6y Hx seizures th 5th DTAP AND KINRIX 4-6y 4 or 5th IPV DTAP 6wk-6y 5th DTAP AND 4th IPV only Brand/Type Mfg GSK Merck GSMK GSK Merck GSMK Sanofi Sanofi Sanofi Sanofi Wyeth Wyeth GSK Merck GSMK Sanofi Merck Sanofi GSK DTAP 6wk-6y IPV 6wk-18y GSMK GSK Sanofi GSMK Sanofi Sanofi IPV 6wk-18y MMR 1-18y Sanofi Merck MMR 1-18y Varicella 1-18y Merck Merck Varicella 1-18y HEP A 1-18y Merck GSK Merck GSMK Sanofi Merck HEP A 1-18y Td 7-9y or Hx of Seizures Td 7-10y Tdap or 10-18y Hx of Seizures Tdap 11-18y HPV 9-18y or 7-10y under vaccinated HPV 9-18y MCV4 1 dose before age 16 and one dose after16 MCV4 1 dose before age 16 and one dose after16 MenB 16-18y Flu - PEDI ONLY Flu - PEDI ONLY >6 months thru 35 months >6 months thru 35 months Flu Flu - 3 years 3 years and and up up Flumist 2-18y 2-18y Flumist Sanofi GSK Sanofi GSMK 4 Sanofi 9 GSMK Menactra MERCK Menveo Sanofi Bexsero Trumemba Sanofi Lot # Lot # __________________________ __________________________ Date __________________________ Parentesco al Nino Site Used (Circle Below) Site Used VIS Date LA RA LL RL 12/06/10 VIS Date Adm. Initials 04/15/2015 LA RA LL 11/5/2015 LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL LA RA LL Sanofi Medimmune Consentimiento: Recibí o se me ofreció una hoja con información sobre cada vacuna (VIS). Conozco los riesgos de las enfermedades que cada vacuna previene. Conozco los beneficios y riesgos que estas vacunas tienen. He tenido la oportunidad de haces preguntas sobre las enfermedades, las vacunas y como son administradas las vacunas. Se que la persona recibiendo la vacuna la tendrá en su cuerpo para prevenir una enfermedad contagiosa. Soy adulto y puedo dar permiso legalmente para que le den la vacuna a la persona nombrada abajo. Por mi propia voluntad firmo y doy permiso para que le den esta vacuna. Firma de Padre/Guardián Screener Signature ____________________________________ Date Given Date Given Edad RL See individual VIS RL See individual VISRL 12/16/98 RL 4/06/10 RL 02/02/12 RL 5/17/07 RL See individual VISRL 5/17/07 RL 11/08/11 RL 04/20/12 RL 3/13/08 RL 10/25/11 RL 01/24/12 RL 01/24/12 RL 02/22/12 RL 10/14/11 RL See individual VISRL See individual VISRL See individual VIS Adm. Initials 11/5/2015 4/02/2015 11/5/2015 2/2/2012 11/5/2015 11/5/2015 5/17/2007 11/08/2011 4/20/2012 3/13/2008 10/25/2011 2/24/2015 2/24/2015 5/3/2011 4/15/2015 10/14/2011 8/14/2015 8/7/2015 8/7/2015 8/7/2015 Administrator’s Signature ____________________________________________________________________________________ Rev. 02/16
