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REGISTRATION FORM
EVENT TIMES
8 am Check-in
9 am Start of 5K Walk/Run at Lawndale Christian Health Center
10:15 am Kids’ Dash & Baby Crawl (ages 0-12)
10:45 am Awards Ceremony (Healthy Snacks & Beverages Served)
First Name: ____________________________________________________________
Last Name: _________________________ Middle Initial: ______________________
Address: ________________________________________________________________
City: ________________________________________ State: ______________________
Zip: __________________________ Telephone: _______________________________
e-mail: _________________________________________________________________
Saturday 09.26.15*
3860 W. Ogden Avenue
Chicago, IL 60623
This CARA-certified event will also be
chip-timed. Register before September
19th at Lawndale Christian Fitness
Center or online at www.lawndale5K.
org to save a few bucks! A free technical
t-shirt is guaranteed for the first 1,000
that register!
5K Awards
Awards will be presented to the top
overall male and female participants as
well as the top three runners and walkers
in each age category.
 Male  Female
Date of Birth: _____________ Age on 9.26.15: _________
SHIRT SIZE (for 5K only) - tech shirts - while supplies last!
Adult  S
 M
 L
 XL
 XXL
How did you hear about the LCFC Walk/Run?
 Newspaper
 Website
 Word of Mouth
 Other _________________________________
Questions?
Call LCFC at 872.588.3200.
 YouTube
5K WALK/RUN ENTRIES
ADULT (18+)
Registration before 09.19.15$20 _____________
Register on or after 09.19.15$25 _____________
YOUTH 5K Entries (ages 5-17)
Registration before 09.19.15$15 _____________
Register on or after 09.19.15
Walk or run at your own pace. This
is your opportunity to enjoy the
boulevards of Lawndale. Join us for a
day of fitness while promoting health
and wellness in the community.
 Flyer/Sign
 XXXL
$18 _____________
BABY CRAWL/KIDS’ DASH ENTRIES (ages 0-12)
Registration$5 _____________
Waiver and Release from Liability; Authorization for Medical Treatment; Media Release
I realize that participation in the “Lawndale 5K Walk/Run” may involve risk from physical activity
and from other causes. I consent to participate in this activity, and I assume this risk. I medically
certify to Lawndale Christian Health Center that the above-named participant has no medical
or physical infirmity that may render participation in the race inadvisable, is of suitable age to
participate in the race, and will properly prepare for the race. I authorize Lawndale Christian
Health Center, its officers, employees, agents, sponsors, and volunteers authority, at any such
person’s discretion and at my expense, to administer or to procure of me any medical attention
they may deem necessary. I authorize Lawndale Christian Health Center, and its connected
ministries, to take, reproduce, and use my image and statements in photographs, video, voice
recordings, and quotations, in whole or in part, in connection with the production of programs
or materials about Lawndale Christian Health Center, and its connected ministries.
__________________________________________________________________________
Signature & Date (If I am a minor my parent or guardian is signing for me.)
* pending city approval
www.lawndale5k.org
FORMA DE REGISTRO
HORARIO DEL EVENTO
8 am Registración
9 am Comienzo de la Carrera/Caminata Lawndale 5K
10:15 am Carrera para niños y bebés (edades 0-12)
10:45 am Entrega de premios (habrá bebidas y bocadillos ligeros)
Apellido: ______________________________________________________________
Nombre(s): ____________________________________________________________
Dirección: ________________________________________
Ciudad: ___________________________________ Estado: ______________________
Código postal: _________________ Teléfono: _______________________________
E-mail: _________________________________________________________________
Sábado 09.26.15*
3860 W. Ogden Avenue
Chicago, IL 60623
Esta es una carrera certificada (CARAcertified) su tiempo va a ser monitoreado
con un chip. Inscríbase antes del 19 de
Septiembre en el gimansio Lawndale
Christian Fitness Center o en línea en:
www.lawndale5K.org para ahorrar un
poco. Ofrecemos una camiseta gratis a
los primeros 1,000 inscritos.
 Hombre  Mujer
Fecha nacimiento: ______________
Edad que tendrá el día 9.26.15: ________________________
Tamaño de camiseta - (camiseta para correr hasta agotar existencias)
Adulto  S
 M
 L
 XL
 XXL
 XXXL
¿Cómo escuchó acerca de la carrera/caminata LAWNDALE 5k?
 Periódico
 Website
 Otra persona  Folleto/Letrero
 Revista
 Otro _________________________________
COSTOS DE LA CARRERA
ADULTO (18+)
PREMIOS
Se darán premios a los dos ganadores de
la carrera, hombre y mujer, así como a
los primeros tres lugares para cada una
de las diferentes categorías por edades,
varonil y femenil.
Corra o camine a su propio ritmo.
Aproveche la oportunidad para disfrutar
de los boulevares de Lawndale.
Acompáñenos en este día especial
y ayúdenos a promover la salud y el
bienestar en Lawndale.
¿Preguntas?
Llame al LCFC al 872.588.3200.
Inscripción antes del 09.19.15$20 _____________
Inscripción el o después del 09.19.15$25 _____________
JOVEN (edades 5-17)
Inscripción antes del 09.19.15$15 _____________
Inscripción el día o después del 09.19.15$18 _____________
COSTO DE CARRERA DE NIÑOS Y BEBES (Edades 0-12)
Inscripción$5 _____________
Renuncia de responsabilidad; Autorización para tratamiento médico; Comunicado de prensa
Reconozco que la participación en la carrera LCHC 5K puede incluir riesgo de daño de
actividades físicas y de otras causas. Doy mi consentimiento de participar en esta actividad
y asumo este riesgo. Certifico médicamente al Lawndale Christian Fitness Center que el
participante anteriormente mencionado no tiene ninguna dolencia médica o física que haga
que la participación en la carrera sea desaconsejable, que es de edad apropiada para participar
en la carrera y que se prepare de manera apropiada para la carrera. Autorizo que el Lawndale
Christian Fitness Center, sus oficiales, empleados, agentes, patrocinadores y voluntarios
pueden, a discreción de los anteriormente mencionados y a mi propia costa, administrar o
obtener los tratamientos médicos que consideren necesarios. Firmo y devuelvo este formulario
al Lawndale Christian Fitness Center en consideración por la provisión del Fitness Center de
brindar la oportunidad de participar en esta actividad. Autorizo que Lawndale Christian Health
Center y sus ministerios afiliados tomen fotos de mí y que usen mis fotos y mis declaraciones,
en video, grabaciones de voz y en palabras empresas, en total o en parte, en conexión con
la producción de los programas o materiales sobre Lawndale Christian Health Center y sus
ministerios afiliados.
__________________________________________________________________________
Fecha y firma ( Si soy menor de edad mi padre o encargado está firmando por mí)
* Pendiente de aprobación.
www.lawndale5k.org